Bartłomiej Borawski

prof. dr hab. n. med. Joanna Zajkowska 

Użądlenia owadów błonkoskrzydłych stanowią obok leków i pokarmów jedną z głównych przyczyn anafilaksji w Europie¹. Większość owadów żądlących, które w medycynie mają znaczenie kliniczne, należy do rzędu błonkoskrzydłych (błonkówki, Hymenoptera). Błonkoskrzydłe możemy zróżnicować na uskrzydlone, do których zaliczamy rodzinę Apida (obejmującą pszczoły i trzmiele) i rodzinę Vespoida (osy i szerszenie), oraz na bezskrzydłe, do których należy rodzina Formicide (mrówki)². Należy jednak zaznaczyć, że mrówki w Polsce nie odgrywają istotnej roli w alergologii. W klimacie umiarkowanym użądlenia zdarzają się od wczesnej wiosny do późnej jesieni, a szczyt aktywności przypada na połowę lipca do końca sierpnia w przypadku pszczół i od końca lipca do pierwszej dekady września w przypadku os. Nie obserwuje się incydentów użądleń w godzinach nocnych ze względu na naturalny brak aktywności tych owadów o tej porze. Owady na ogół atakują tylko w obronie własnej lub gniazda. Dodatkowo do czynników prowokujących owady do żądlenia zaliczamy: przebywanie na linii ich lotu, spożywanie potraw o słodkim zapachu (takich jak mięsa, słodkie napoje, piwo czy ciasta), stosowanie dezodorantów lub perfum, a nawet hałas i wibracje (spowodowane np. pracą kosiarki). U większości populacji wskutek użądlenia rozwija się niealergiczna reakcja miejscowa objawiająca się bólem, zaczerwienieniem wraz z towarzyszącym obrzękiem, która pod względem klinicznym jest nieistotna. Należy jednak pamiętać, że u osób z atopią pojedyncze użądlenie wystarcza, aby wywołać anafilaksję, w tym wstrząs anafilaktyczny, co stanowi bezpośrednie zagrożenie życia².

Objawy kliniczne

Objawy u osób nieuczulonych najczęściej ograniczone są do zaczerwienienia, niewielkiego obrzęku (o średnicy <10 cm, utrzymujego się <24 h) oraz bolesności w miejscu użądlenia. Szacuje się, że anafilaksja występuje w 0,3-3% przypadków użądleń, a liczba ta może nawet wzrastać do 8% w niektórych populacjach³. Pojedyncze użądlenie wystarcza do wywołania reakcji anafilaktycznych. Użądlenia owadów stanowią najczęstszą spośród przyczyn śmiertelnych reakcji anafilaktycznych. Następstwa użądlenia przez owady błonkoskrzydłe przedstawiono w tabeli 1^3,4. Uczulenie na jad owada błonkoskrzydłego może wystąpić w każdym wieku, jednak zwykle reakcje uczuleniowe mają cięższy przebieg u osób dorosłych niż u dzieci. Objawy reakcji anafilaktycznej rozpoczynają się już po kilku minutach od użądlenia. Początek objawów następujących po mniej niż 5 minutach stanowi jeden z czynników ryzyka ciężkiej reakcji anafilaktycznej. Opisano ponad 40 możliwych objawów anafilaksji, jednak głównie dotyczą one skóry, dróg oddechowych i układu sercowo-naczyniowego. Początkowo występuje bardzo silny świąd skóry, wysiew bąbli pokrzywkowych, zaczerwienienie i obrzęk naczynioruchowy. W populacji dziecięcej w większości przypadków objawy ograniczone są tylko do manifestacji skórnej, podczas gdy izolowane objawy skórne w przebiegu reakcji anafilaktycznej w grupie osób dorosłych występują jedynie u 15% pacjentów⁵. Niewystępowanie objawów skórnych u dorosłych stanowi negatywny czynnik prognostyczny dotyczący ciężkości przebiegu reakcji. Z powodu obrzęku krtani lub gardła dochodzi do obturacji górnych dróg oddechowych, co klinicznie objawia się jako chrypka, oraz do obkurczenia drzewa oskrzelowego, czego przejawem jest ciężka duszność (głównie utrudniony jest wydech) i sapanie. Może dojść do zmniejszenia ciśnienia tętniczego, wstrząsu i niewydolności krążenia, a w konsekwencji do zgonu.

Tabela 1. Możliwe skutki użądlenia przez owady należące do rzędu błonkoskrzydłych^3,4

Ciężkość reakcji anafilaktycznych u pacjentów jest różna; w klasyfikacji Müllera ma pięć stopni ciężkości (tab. 2)⁶. U pacjenta we wstrząsie anafilaktycznym typowo obserwuje się: chłodną, bladą i spoconą skórę, zapadnięte żyły podskórne, hipotensję, bezmocz lub skąpomocz oraz tachykardię³. Może także dojść do bezwiednego oddania stolca i utraty przytomności. W tabeli 3 przedstawiono kryteria kliniczne rozpoznania anafilaksji według World Allergy Organization (WAO)⁷. Pacjenci dorośli narażeni są na cięższy przebieg reakcji anafilaktycznej w stosunku do dzieci. Typowo przebieg reakcji jest jednofazowy, objawy narastają, a następnie dochodzi do poprawy. Niemniej u części pacjentów po początkowej poprawie i kilkugodzinnym okresie wolnym od objawów dochodzi do ich ponownego wystąpienia (reakcja dwufazowa).

Tabela 2. Klasyfikacja ciężkości przebiegu reakcji alergicznych w następstwie użądlenia przez owady błonkoskrzydłe według Müllera⁶

Patogeneza

Najczęstszą reakcją na jady owadów błonkoskrzydłych jest reakcja alergiczna typu I. Na rycinie 1 przedstawiono patogenezę reakcji anafilaktycznej w przebiegu użądlenia przez owady⁸. Jak wynika z powyższego schematu, do rozwoju alergii, a w tym reakcji anafilaktycznej na jej podłożu, potrzebny jest co najmniej dwukrotny kontakt z alergenem (jadem owadów). Alergenami głównymi są białka o charakterze enzymów będące składnikami jadu. Bardzo rzadko może dochodzić do reakcji nieimmunologicznej, spowodowanej bezpośrednio działaniem toksycznym substancji zawartych w jadzie, takich jak fosfolipaza, hialuronidaza czy peptydy cytotoksyczne i neurotoksyczne (metylina, MCD-peptyd, apamina, mastoparan, bombolityna). Reakcja ta wymaga jednak jednoczesnego ukąszenia przez wiele owadów, ponieważ dawka jadu wprowadzana podczas jednego użądlenia jest niewielka.

Tabela 3. Kryteria kliniczne rozpoznania anafilaksji według World Allergy Organization⁷

Spektrum objawów reakcji toksycznej obejmuje: nudności, wymioty, biegunkę, zawroty głowy, drgawki, gorączkę, może wystąpić rabdomioliza, uszkodzenie mięśnia sercowego, zaburzenia czynności wątroby, niedokrwistość hemolityczna, ostra niewydolność nerek z martwicą cewek nerkowych, zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego i w konsekwencji zgon. Opisano kilka przypadków reakcji toksycznej u pacjentów, u których doszło do kilkuset użądleń jednocześnie. Jady osy i pszczoły różnią się, chociaż niektóre z ich składników mają bardzo zbliżoną budowę, jak hialuronidaza czy fosfolipaza. Melityna występuje jedynie w jadzie pszczoły, a antygen 5 tylko w jadzie osowatych. Samica pszczoły może użądlić tylko raz, po czym ginie, pozostawiając w skórze człowieka fragment odwłoka z aparatem żądłowym. Budowa i mechanizm działania żądła warunkują dalsze jego zagłębianie w skórze i wstrzykiwanie pozostałej w woreczku porcji jadu. Osy nie pozostawiają żądła w skórze, mogą żądlić wielokrotnie, ale porcja jadu jest kilkakrotnie niższa niż w przypadku pszczoły.