Postępowanie

W przypadku użądlenia przez pszczołę należy usunąć żądło, podważając je płaskim przedmiotem⁹. Powinno się unikać ściskania okolicy użądlonej, gdyż może to doprowadzić do uwolnienia pozostałej porcji jadu. Jad zawarty w woreczku aparatu żądlącego wprowadzany jest w ciągu kilkunastu sekund po użądleniu, więc jeśli to możliwe, zaleca się natychmiastowe usunięcie żądła (najlepiej 30 sekund od użądlenia). Jeżeli upłynęło więcej czasu od użądlenia, natychmiastowe usunięcie żądła nie jest kluczowe, ponieważ cały jad przedostał się już do organizmu pacjenta. W przypadku zwykłych reakcji miejscowych leczenie nie jest konieczne, jednak stosowanie zimnych okładów może łagodzić dolegliwości. Można również odkazić miejsce użądlenia. W przypadku powstania nadmiernych odczynów miejscowych konieczne jest leczenie objawowe. W tego typu reakcji można zastosować zimny okład, do złagodzenia bólu – leki przeciwbólowe z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), w przypadku masywnego obrzęku doustne glikokortykosteroidy (np. 40-60 mg/24 h prednizonu przez 2-5 dni ), a do zmniejszenia świądu – lek z grupy wybiórczych antagonistów obwodowych receptorów histaminowych H1 (np. cetyryzynę w dawce 10 mg/24 h). W razie wystąpienia reakcji anafilaktycznej konieczne jest domięśniowe wstrzyknięcie adrenaliny w przednio-boczną powierzchnię uda. Postępowanie dla pacjenta zawarto na rycinie 2, a procedurę działania dla personelu medycznego w przypadku reakcji wstrząsowej opisano w tabeli 4.

Rycina 1. Patomechanizm reakcji alergicznej na jad owadów błonkoskrzydłych⁸

Rycina 2. Postępowanie dla pacjenta w przypadku użądlenia przez owady błonkoskrzydłe⁹

Tabela 4. Postępowanie w przypadku wystąpienia wstrząsu anafilaktycznego^3,7,9

Każdy pacjent po przebyciu reakcji anafilaktycznej powinien zostać bezwzględnie objęty prewencją wtórną. Należy wytłumaczyć choremu istotę nadwrażliwości na jad owadów i poinformować o możliwych konsekwencjach użądlenia przez owady w przyszłości. Pacjent powinien zawsze nosić przy sobie ampułkostrzykawkę lub autowstrzykiwacz z epinefryną, a także należy go przeszkolić z zakresu ich używania. Korzystne może być noszenie bransolety z informacją o uczuleniu. Pacjentowi należy również przepisać leki do natychmiastowego zastosowania (lek przeciwhistaminowy, prednizon), a chorzy na astmę oskrzelową dodatkowo powinni mieć inhalator z lekiem rozszerzającym oskrzela. Należy skierować pacjenta do alergologa w celu dalszej diagnostyki i ewentualnego zastosowania leczenia przyczynowego (immunoterapia). Udowodniono, że stopień ciężkości reakcji systemowej przy następnym użądleniu jest podobny do tego, jaki wystąpił podczas pierwszego użądlenia. Oznacza to, że pacjenci, u których doszło do ciężkiej reakcji anafilaktycznej, są w grupie ryzyka ciężkiego przebiegu reakcji anafilaktycznej przy następnym kontakcie z alergenem. Oszacowano, że ryzyko wystąpienia ponownej anafilaksji u pacjentów z potwierdzoną alergią na jad owadów błonkoskrzydłych, u których nie zastosowano immunoterapii, wynosi 30-60%. U pacjentów poddanych immunoterapii ryzyko to obniża się do 5%, co dodatkowo przyczynia się do redukcji strachu u pacjentów przed przebywaniem na dworze oraz poprawia jakość ich życia¹⁰.

Diagnostyka

Podstawowe badania w diagnostyce alergii na jad owadów błonkoskrzydłych obejmują oznaczanie miana swoistych przeciwciał IgE w surowicy, testy punktowe z alergenami owada, a w wybranych przypadkach również testy śródskórne⁴. W uzyskaniu rozpoznania niezwykle istotny jest także wywiad chorobowy pacjenta. Obecność alergenowo swoistych przeciwciał IgE bez dodatniego wywiadu występowania uogólnionych reakcji alergicznych wskutek użądlenia nie wystarcza do rozpoznania nadwrażliwości na jad owadów błonkoskrzydłych bądź stwierdzenia, że pacjent jest obciążony wyższym ryzykiem reakcji układowej po użądleniu w przyszłości. U 27 do 40% osób w populacji dorosłej wykrywane są alergenowo swoiste przeciwciała IgE, a tylko u 0,3 do 7,5% dorosłych następuje reakcja alergiczna wskutek użądlenia, dlatego nie zaleca się wykonywania badania w populacji ogólnej, a jedynie u pacjentów, u których w przeszłości wystąpiły objawy spowodowane przez użądlenie owada¹¹. Należy pamiętać, że testy alergiczne i/lub immunologiczne można wykonać co najmniej 4 tygodnie po reakcji alergicznej bądź po 12 tygodniach w przypadku ciężkiej reakcji po użądleniu. Wcześniej wykonane testy będą fałszywie ujemne na skutek przejściowego wyczerpania się układu immunologicznego.

Immunoterapia

Obecnie immunoterapia alergenowa wskazana jest u pacjentów z ciężkimi reakcjami układowymi (III i IV stopień według klasyfikacji Müllera) oraz u osób należących do grup zwiększonego ryzyka wystąpienia reakcji anafilaktycznych, np. chorujących na mastocytozę czy pacjentów, u których występuje duża ekspozycja na użądlenia¹². Oprócz reakcji uogólnionych w wywiadzie do rozpoczęcia immunoterapii niezbędny jest korespondujący obraz wyników badań laboratoryjnych (wykazanie uczulenia na jad owada za pomocą testów skórnych i/lub stężenia swoistej IgE w surowicy). U pacjentów z reakcją ograniczoną do skóry (uogólniona pokrzywka, nadmierny odczyn miejscowy) w większości przypadków diagnostyka i immunoterapia nie są zalecane.

Immunoterapia polega na stopniowym podawaniu zwiększanych dawek alergenu w celu uzyskania jego tolerancji. Mechanizm działania immunoterapii nie został w pełni poznany, jednak prawdopodobnie oparty jest na wytwarzaniu alergenowo swoistych przeciwciał IgG, wygaszaniu odpowiedzi limfocytów Th2 i promowaniu odpowiedzi limfocytów Th1, co przekłada się na obniżenie produkcji IL4 i IL5, oraz obniżeniu produkcji antygenowo swoistych przeciwciał typu IgE. Przeciwciała IgG uznawane są za przeciwciała blokujące, które chronią pacjenta przed degranulacją komórek efektorowych po użądleniu. Swoista immunoterapia jadem jest skuteczna w zapobieganiu objawom alergii po użądleniu przez owady błonkoskrzydłe (redukcja częstości występowania reakcji systemowych o około 80% po powtórnym użądleniu w grupie pacjentów uczulonych na jad pszczoły po immunoterapii)¹³. Według dostępnego piśmiennictwa niepodjęcie immunoterapii u pacjentów z alergią na jad owadów błonkoskrzydłych wiąże się z niszą jakością życia w porównaniu z grupą pacjentów, którzy przeszli tę formę leczenia¹⁴.