Prawo dla lekarza

O tym, jak należy dokumentować rozpoznanie chorób przewlekłych

dr n. praw. Radosław Tymiński

Radca prawny, www.prawalekarza.pl

Adres do korespondencji: dr n. praw. Radosław Tymiński, prawa.lekarza@gmail.com

  • Dokumentowanie rozpoznania chorób przewlekłych w świetle prawa
  • Jakie informacje powinny się znaleźć w dokumentacji medycznej?
  • Jaki jest cel jej prowadzenia?

Jednym z podstawowych zadań lekarza jest diagnostyka. Każdy lekarz, niezależnie od specjalizacji, rozpoznaje choroby. W praktyce klinicznej szczególne znaczenie ma rozpoznanie choroby przewlekłej, ponieważ tego rodzaju schorzenia trwale zmieniają życie pacjenta. Powstaje więc pytanie, jak należy prawidłowo dokumentować rozpoznanie choroby przewlekłej.

Na pierwszy rzut oka wydaje się, że przepisów w tej niezwykle istotnej kwestii jest mało. W Ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta1 w ogóle nie wskazano, że lekarz musi podawać rozpoznanie, natomiast Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania2 obliguje lekarza jedynie do podania kodu ICD-10 wykrytej choroby3 oraz wskazania w indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta zdiagnozowanej choroby, problemu zdrowotnego, urazu lub rozpoznania ciąży4. Tym samym – traktując prawo literalnie – można by wpis o rozpoznaniu choroby przewlekłej ograniczyć do następującej adnotacji: np. K90.0 – celiakia albo E66 – otyłość.