1. 28-letnia kobieta zgłosiła się do kliniki alergologii z powodu kilku epizodów pokrzywki. Objawy (nasilony świąd, żywoczerwone zmiany pokrzywkowe, niekiedy obrzęk) rozpoczynały się od tułowia i rozprzestrzeniały na całe ciało w ciągu kilkunastu minut. Pokrzywka zwykle trwała 12-24 godziny. W dwóch przypadkach w trakcie epizodów pokrzywki dołączyły się zawroty głowy, kołatanie serca oraz nudności i ból brzucha. Większość epizodów była poprzedzona wysiłkiem fizycznym (bieganie) po posiłku. Bezpośrednio przed przyjęciem do kliniki pacjentka podbiegła do autobusu po zjedzeniu na śniadanie kanapki z serem. Poprzedni epizod wystąpił w trakcie wycieczki w górach po zjedzeniu kanapki z masłem i miodem. Kobieta nie zgłasza żadnych innych dolegliwości i chorób (zwłaszcza astmy, alergicznego nieżytu nosa, alergii pokarmowej). Nie było też reakcji po wysiłku bez wcześniejszego spożycia posiłku. Wykonane punktowe testy skórne i swoiste IgE wykazały uczulenie na gluten.

Jakie rozpoznanie zostało ustalone u pacjentki?

a. Alergia pokarmowa – uczulenie na gluten

b. Reakcja anafilaktyczna wywoływana alergią na gluten

c. Anafilaksja zależna od glutenu indukowana wysiłkiem fizycznym

d. Pokrzywka z obrzękiem naczynioruchowym po spożyciu glutenu

e. Reakcja anafilaktyczna indukowana wysiłkiem fizycznym

Komentarz

U pacjentki należy rozpoznać anafilaksję zależną od glutenu indukowaną wysiłkiem. Jest to stosunkowo rzadkie schorzenie, jednak jego częstość w ostatnich latach wzrasta zwłaszcza u młodych osób. Diagnostyka reakcji anafilaktycznej bazuje na klinicznych kryteriach. Anafilaksja jest wysoce prawdopodobna, gdy jest spełnione jedno z 3 kryteriów:

1. Szybki początek z zajęciem skóry, dróg oddechowych lub zmniejszeniem ciśnienia tętniczego
2. Dwa lub więcej objawów (takich jak pokrzywka, duszność, obniżenie ciśnienia tętniczego, objawy żołądkowo-jelitowe) pojawiających się po ekspozycji na alergen
3. Obniżenie ciśnienia tętniczego po ekspozycji chorego na alergen.
Objawy i oznaki anafilaksji najczęściej pojawiają się w ciągu 2 godzin od ekspozycji na alergen. Pacjentka, której przypadek opisano, spełnia drugie kryterium. Pokarmy są jednymi z najczęstszych przyczyn wystąpienia reakcji anafilaktycznej. Pewną formą anafilaksji jest reakcja po spożyciu uczulającego pokarmu indukowana wysiłkiem fizycznym. Zwykle objawy, takie jak: pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy, duszność, ból brzucha i nudności, występują w ścisłym związku czasowym z posiłkiem i następującym po nim wysiłkiem fizycznym.
W przedstawionym przypadku pacjentka miała charakterystyczne objawy (we wszystkich przypadkach podobne) – zawsze po zjedzeniu posiłku (kanapek) i bezpośrednio następującym po nim wysiłku. Należy podkreślić, że w rozpoznaniu kluczowe znaczenie miały bardzo dokładnie zebrany wywiad i połączenie wystąpienia objawów z wysiłkiem i spożyciem posiłku.