dr hab. n. med. prof. nadzw. Krzysztof Kuziemski

Zaostrzenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) jest definiowane jako ostry incydent charakteryzujący się nasileniem objawów ze strony układu oddechowego ponad zwykłą, codzienną zmienność, który zmusza do modyfikacji dotychczasowego leczenia, najczęściej zastosowania antybiotyku i/lub glikokortykosteroidu ogólnoustrojowo¹. Zaostrzenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc stanowią istotny, niekorzystny problem w naturalnym przebiegu choroby. Częste zaostrzenia powodują:

• przyspieszenie rocznego obniżenia nasilonej pierwszosekundowej objętości wydechowej (FEV₁ – forced expiratory volume in one second)

• pogorszenie jakości życia

• zwiększenie umieralności

• wzrost kosztów leczenia.

Rozpoznanie zaostrzenia POChP wymaga wstępnej diagnostyki różnicowej w celu wykluczenia: zapalenia płuc, odmy opłucnowej, zatorowości płucnej, zaostrzenia niewydolności serca i zawału mięśnia sercowego. Należy zwrócić uwagę, że powyższe schorzenia mogą również niezależnie współistnieć w zaostrzeniu POChP.

Zaostrzenia klasyfikuje się jako:

• łagodne – zaostrzenie objawów bez konieczności zmiany leczenia, chory wymaga intensyfikacji terapii lekiem doraźnym rozszerzającym oskrzela

• umiarkowane – konieczne dodatkowe leczenie (włączenie antybiotyków i/lub doustnych glikokortykosteroidów)

• ciężkie – konieczna hospitalizacja chorego.

Pośród zaostrzeń należy wymienić dwa zasadnicze fenotypy niezależnie od stadium zaawansowania POChP :

• fenotyp z rzadkimi zaostrzeniami POChP

• fenotyp z częstymi zaostrzeniami POChP.

U pacjentów z POChP niezależnie od stopnia ciężkości obturacji dróg oddechowych mogą występować częste zaostrzenia choroby. Uważa się, że liczba zaostrzeń POChP w jednym roku pozwala przewidzieć ryzyko ich wystąpienia w kolejnych latach^2,3. Suissa i wsp.⁴ wykazali, że każde kolejne zaostrzenie POChP skraca czas do następnego epizodu zaostrzenia tej choroby.

Autorzy większości wytycznych postępowania w POChP skupiają się na leczeniu stabilnej postaci choroby oraz prewencji zaostrzeń przez intensyfikację stosowania leków rozszerzających oskrzela i/lub dodanie do terapii glikokortykosteroidów. Natomiast stosunkowo mało miejsca poświęca się zaleceniom racjonalnej antybiotykoterapii w przypadku bakteryjnych zaostrzeń POChP. Również w zaleceniach Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) temat ten jest znacznie zawężony⁵. Z tego powodu warto głębiej spojrzeć w brytyjskie zalecenia rekomendowane przez National Institute for Health and Care Excellence (NICE), których autorzy w sposób praktyczny omawiają możliwości racjonalnej antybiotykoterapii podczas zaostrzeń bakteryjnych POChP⁶.

Wytyczne NICE

W niniejszym artykule zostaną przedstawione najważniejsze informacje zawarte w tym dokumencie. Wytyczne NICE określają strategię przepisywania leków przeciwbakteryjnych w przypadku ostrych zaostrzeń POChP. Racjonalne stosowanie leków przeciwbakteryjnych ma na celu optymalizację zużycia antybiotyków i zmniejszenie oporności na te leki.

Zastanawiając się nad epidemiologią zaostrzeń POChP, należy zauważyć, że nie wszystkie mają przyczynę infekcyjną (tab. 1). Infekcje wirusowe odpowiadają za 30-60% zaostrzeń POChP, natomiast bakteryjne za 50% przypadków zaostrzeń. Wśród najczęstszych patogenów bakteryjnych należy wymienić: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae i Moraxella catarrhalis. Zaostrzenia wywołane patogenami atypowymi stanowią 3-5% wszystkich zaostrzeń POChP⁷. Również autorzy dokumentu NICE podkreślają, że wiele zaostrzeń (w tym niektóre ciężkie) nie są spowodowane przez patogeny bakteryjne, dlatego też nie będą reagować na antybiotyki.