• u chorych otrzymujących fluorochinolony rzadko stwierdzano uszkodzenia ścięgien (w tym pęknięcie), kości oraz układu nerwowego. W komunikacie European Medicines Agency (EMA) jasno wskazano, żeby nie stosować tych leków w przypadku łagodnych lub umiarkowanie ciężkich zakażeń, chyba że nie można zlecić innych antybiotyków¹². Zgodnie z zaleceniami EMA należy ograniczyć stosowanie antybiotyków chinolonowych i fluorochinolonowych do sytuacji, w których nie są dostępne alternatywne metody leczenia

• stosowanie kotrimoksazolu w Wielkiej Brytanii jest obecnie ograniczone. Takie leczenie należy rozważyć w ostrych zaostrzeniach POChP, gdy istnieją dowody bakteriologicznej wrażliwości na kotrimoksazol

• metaanalizy badań z randomizacją wskazują, że działania niepożądane po antybiotykach występowały znacznie częściej niż po placebo (10,6% vs 7,4%), a najczęściej zgłaszanym objawem była biegunka poantybiotykowa (4,4% vs 1,8%). Częstość działań niepożądanych po zastosowaniu antybiotyku była niska w obu grupach¹³.

Wybór antybiotyku zgodnie z rekomendacjami NICE

Podanie antybiotyku powinno zawsze być rozważone po uwzględnieniu wszystkich wskazań i przeciwwskazań do ich stosowania oraz działań niepożądanych. W wytycznych zawarto stwierdzenie, że niektórzy chorzy obciążeni ryzykiem zaostrzeń POChP w ramach samodzielnego planu leczenia mogą posiadać w domu antybiotyk i zastosować go w przypadku wystąpienia takiego epizodu. Możliwe opcje terapeutyczne dotyczące zastosowania antybiotyków I i II wyboru zgodnie z rekomendacjami NICE przedstawiano w tabeli 3.

Zwrócono uwagę na fakt, że jeśli nie stwierdza się poprawy klinicznej po zastosowaniu antybiotyku, należy poddać badaniu bakteriologicznemu plwocinę od chorego. W tej sytuacji konieczne jest także wykluczenie zakażenia Pseudomonas aeruginosa. Zakażenie tym patogenem jest szczególnie prawdopodobne, jeśli występują przedłużające się i nawracające zaostrzenia POChP lub wcześniej ta bakteria była izolowana z dróg oddechowych.

U chorych bez poprawy po zastosowaniu doustnych antybiotyków w tym samym epizodzie zaostrzenia lub bez wykazania lekooporności na antybiotyki podawane doustnie należy zastosować je w postaci dożylnej. Zwrócono również uwagę, co w warunkach polskich praktycznie nie jest stosowane, na możliwość dożylnego podania antybiotyku przez wykwalifikowany personel w warunkach domowych, a nie w szpitalu.

Antybiotyk należy wybrać, opierając się na lokalnych danych dotyczących lekooporności drobnoustrojów. W wytycznych podkreśla się, że leczenie należy rozpocząć od empirycznej antybiotykoterapii lub na podstawie wyników posiewu plwociny (jeśli badanie jest dostępne) i lekowrażliwości na poszczególne antybiotyki.

Czas stosowania antybiotyków w zaostrzeniach POChP według NICE

Metaanaliza wykonana przez Stolbrink i wsp.¹⁴ wskazała, że stosowanie krótkotrwałej antybiotykoterapii (<6 dni) nie różniło się znacząco od podawania antybiotyków przez 7 lub więcej dni. Dodatkowo obserwowano istotnie mniej działań niepożądanych przy krótkotrwałym stosowaniu antybiotyku w porównaniu z długotrwałą antybiotykoterapią (20,9% vs 24,9%). Dlatego też eksperci NICE rekomendują podobnie jak w wytycznych GOLD 5-dniowy cykl stosowania antybiotyku, jeśli istnieją wskazania do jego podania. Czas leczenia dłuższy niż 5 dni nie przynosi korzyści, a zwiększa ryzyko wystąpienia działań niepożądanych¹⁵. Po 48 godzinach od zastosowania antybiotyku należy ponownie ocenić stan chorego i jeśli to możliwe, przejść na leczenie doustne⁵.

Tabela 3. Możliwości terapeutyczne stosowania antybiotyków w zaostrzeniach przewlekłej obturacyjnej choroby płuc

Podsumowanie

Rutynowe stosowanie antybiotyków w zaostrzeniach POChP jest nieuzasadnione, ponieważ tylko część zaostrzeń spowodowanych jest zakażeniem bakteryjnym. Jedynie w przypadku zaostrzeń bakteryjnych można spodziewać się korzyści ze stosowania antybiotyków. Duża część zaostrzeń wynika z infekcji wirusowych lub jest spowodowana czynnikami nieinfekcyjnymi, w takiej sytuacji zlecanie antybiotyków jest bezzasadne. Wytyczne NICE określają strategię przepisywania leków przeciwbakteryjnych w przypadku bakteryjnych zaostrzeń POChP. Ma to na celu optymalizację stosowania antybiotyków i zmniejszenie lekooporności na najczęściej stosowane leki z tej grupy. Lekarze podejmujący decyzję o rozpoczęciu antybiotykoterapii powinni brać pod uwagę ryzyko lekooporności na leki przeciwdrobnoustrojowe. W najnowszych zaleceniach eksperci NICE zalecają lekarzom ograniczenie stosowania antybiotyków w POChP. Podkreślono, że ryzyko powstania lekooporności bakterii na środki przeciwdrobnoustrojowe powinno być ważnym czynnikiem branym pod uwagę przy podejmowaniu decyzji o ewentualnym przepisaniu choremu z zaostrzeniem POChP antybiotyku.

W polskich rekomendacjach Narodowego Instytut Leków można znaleźć podobne zalecenia dotyczące stosowania antybiotyków w leczeniu bakteryjnych zaostrzeń POChP¹⁶. Leczenie antybiotykiem należy wdrożyć u chorych z zaostrzeniem POChP wykrztuszających ropną plwocinę, u których jednocześnie stwierdza się nasilenie duszności i zwiększenie objętości wykrztuszanej plwociny. Czas trwania antybiotykoterapii wynosi zwykle 5-7 dni. W leczeniu ambulatoryjnym lekami I wyboru są antybiotyki β-laktamowe z aktywnością wobec Haemophilus influenzae oraz Streptoccocus pneumoniae, amoksycylina lub amoksycylina z kwasem klawulanowym. Przy nadwrażliwości na amoksycylinę typu III wskazany jest cefuroksym, a przy nadwrażliwości typu I makrolid działający na Haemophilus influenzae (klarytromycyna lub azytromycyna) lub fluorochinolon obejmujący działaniem Streptococcus pneumoniae (lewofloksacyna lub moksyfloksacyna). U pacjentów z zaostrzeniem POChP, którzy byli leczeni antybiotykiem w ciągu ostatnich 3 miesięcy, należy zastosować chemioterapeutyk z innej klasy. Natomiast u chorych z ryzykiem zakażeń szczepami lekoopornymi Pseudomonas aeruginosa należy wykonać badanie mikrobiologiczne plwociny z określeniem lekowrażliwości, a antybiotyk podać zgodnie z uzyskanym wynikiem antybiogramu. W takiej sytuacji antybiotykiem z wyboru jest ceftazydym lub penicylina z inhibitorem działająca na Pseudomonas aeruginosa (piperacylina/tazobaktam) lub nowy fluorochinolon „oddechowy” (np. lewofloksacyna). W leczeniu skojarzonym zaleca się podanie cyprofloksacyny i jednego z antybiotyków stosowanych u chorych bez czynników ryzyka zakażenia Pseudomonas aeruginosa. Przy stosowaniu fluorochinolonów należy wziąć pod uwagę zastrzeżenia NICE dotyczące stosowania leków z tej grupy.