Wytyczne w praktyce
Pierwotna nadczynność przytarczyc Zalecenia NICE 2019
prof. dr hab. n. med. Michał Holecki1
prof. dr hab. n. med. Jerzy Chudek2
- Przedstawienie zaleceń NICE 2019 dotyczących diagnostyki i leczenia pierwotnej nadczynności przytarczyc (PNP)
- Główne różnice pomiędzy zaleceniami NICE a polskimi wytycznymi dotyczą braku zasadności oznaczania stężenia wapnia zjonizowanego w surowicy oraz stosowania bisfosfonianów
- Kontrowersyjne zalecenie wykorzystania tylko USG w diagnostyce kamicy moczowej; pominięcie innych badań obrazowych, głównie RTG, w diagnostyce PNP, które mają znaczenie jedynie pomocnicze
Pierwotną nadczynność przytarczyc określa się jako wzmożone, nieadekwatne do potrzeb ustrojowych, autonomiczne wytwarzanie i wydzielanie parathormonu (PTH) niespowodowane zaburzeniami gospodarki wapniowo-fosforanowej, niewrażliwe na hamujące działanie hiperkalcemii. Zaburzenie to wynika najczęściej z występowania pojedynczego gruczolaka przytarczyc (85%), znacznie rzadziej z przerostu/mnogich gruczolaków (15%) lub raka (<1%)1,2.
Podstawowa diagnostyka
Oznaczenie stężenia wapnia w surowicy
Zgodnie z zaleceniami NICE 20193 oznaczenie stężenia wapnia całkowitego w surowicy (korygowane względem stężenia albumin) wskazane jest u każdego chorego, u którego stwierdza się objawy lub schorzenia mogące sugerować nadczynność przytarczyc, takie jak:
- wzmożone pragnienie, poliuria lub zaparcia (wynikające z hiperkalcemii)
- osteoporoza lub przebyte złamania
- kamica nerkowa
- przypadkowo oznaczone stężenie wapnia całkowitego w surowicy (korygowane względem stężenia albumin) ≥2,6 mmol/l.
Powyższe oznaczenie należy powtórzyć co najmniej jednokrotnie w przypadku, gdy stężenie wapnia całkowitego w surowicy wynosi ≥2,6 mmol/l lub 2,5 mmol/l u chorych z objawami klinicznymi nadczynności przytarczyc. Nie zaleca się oznaczania stężenia wapnia zjonizowanego w surowicy.
Oznaczenie stężenia iPTH w surowicy
Oznaczenia stężenia natywnego parathormonu (iPTH – intact parathormone) zaleca się u wszystkich chorych, u których stężenie wapnia całkowitego w surowicy (wykonane co najmniej dwukrotnie) wynosi ≥2,6 mmol/l lub 2,5 mmol/l u chorych z podejrzeniem pierwotnej nadczynności przytarczyc.
Dalszej diagnostyki w kierunku PNP należy zaniechać u chorych, u których stężenie PTH znajduje się poniżej średniej wartości przedziału referencyjnego lub u których stężenie wapnia całkowitego jest mniejsze niż 2,6 mmol/l.
Należy przy tym zwrócić uwagę, że stwierdzenie hiperkalcemii oraz niskiego stężenia iPTH silnie sugeruje nowotworowy jej charakter i obliguje do dalszej diagnostyki.
