Wytyczne w praktyce

Pierwotna nadczynność przytarczyc Zalecenia NICE 2019

prof. dr hab. n. med. Michał Holecki1
prof. dr hab. n. med. Jerzy Chudek2

1Klinika Chorób Wewnętrznych, Autoimmunologicznych i Metabolicznych, Wydział Lekarski Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

2Klinika Chorób Wewnętrznych i Chemioterapii Onkologicznej, Wydział Lekarski Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Michał Holecki, Klinika Chorób Wewnętrznych, Autoimmunologicznych i Metabolicznych, Wydział Lekarski Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne im. prof. K. Gibińskiego, Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, ul. Medyków 14, 40-752 Katowice

  • Przedstawienie zaleceń NICE 2019 dotyczących diagnostyki i leczenia pierwotnej nadczynności przytarczyc (PNP)
  • Główne różnice pomiędzy zaleceniami NICE a polskimi wytycznymi dotyczą braku zasadności oznaczania stężenia wapnia zjonizowanego w surowicy oraz stosowania bisfosfonianów  
  • Kontrowersyjne zalecenie wykorzystania tylko USG w diagnostyce kamicy moczowej; pominięcie innych badań obrazowych, głównie RTG, w diagnostyce PNP, które mają znaczenie jedynie pomocnicze  

Pierwotną nadczynność przytarczyc określa się jako wzmożone, nieadekwatne do potrzeb ustrojowych, autonomiczne wytwarzanie i wydzielanie parathormonu (PTH) niespowodowane zaburzeniami gospodarki wapniowo-fosforanowej, niewrażliwe na hamujące działanie hiperkalcemii. Zaburzenie to wynika najczęściej z występowania pojedynczego gruczolaka przytarczyc (85%), znacznie rzadziej z przerostu/mnogich gruczolaków (15%) lub raka (<1%)1,2.

Podstawowa diagnostyka

Oznaczenie stężenia wapnia w surowicy

Zgodnie z zaleceniami NICE 20193 oznaczenie stężenia wapnia całkowitego w surowicy (korygowane względem stężenia albumin) wskazane jest u każdego chorego, u którego stwierdza się objawy lub schorzenia mogące sugerować nadczynność przytarczyc, takie jak:

  • wzmożone pragnienie, poliuria lub zaparcia (wynikające z hiperkalcemii)
  • osteoporoza lub przebyte złamania
  • kamica nerkowa
  • przypadkowo oznaczone stężenie wapnia całkowitego w surowicy (korygowane względem stężenia albumin) ≥2,6 mmol/l.

Powyższe oznaczenie należy powtórzyć co najmniej jednokrotnie w przypadku, gdy stężenie wapnia całkowitego w surowicy wynosi ≥2,6 mmol/l lub 2,5 mmol/l u chorych z objawami klinicznymi nadczynności przytarczyc. Nie zaleca się oznaczania stężenia wapnia zjonizowanego w surowicy.

Oznaczenie stężenia iPTH w surowicy

Oznaczenia stężenia natywnego parathormonu (iPTH – intact parathormone) zaleca się u wszystkich chorych, u których stężenie wapnia całkowitego w surowicy (wykonane co najmniej dwukrotnie) wynosi ≥2,6 mmol/l lub 2,5 mmol/l u chorych z podejrzeniem pierwotnej nadczynności przytarczyc.

Dalszej diagnostyki w kierunku PNP należy zaniechać u chorych, u których stężenie PTH znajduje się poniżej średniej wartości przedziału referencyjnego lub u których stężenie wapnia całkowitego jest mniejsze niż 2,6 mmol/l.

Należy przy tym zwrócić uwagę, że stwierdzenie hiperkalcemii oraz niskiego stężenia iPTH silnie sugeruje nowotworowy jej charakter i obliguje do dalszej diagnostyki.

Diagnostyka dodatkowa

Oznaczenie stężenia witaminy D w surowicy

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Postępowanie po rozpoznaniu PNP

U chorych, u których potwierdzono pierwotną nadczynność przytarczyc, należy:

Kierowanie do leczenia operacyjnego

Do leczenia operacyjnego (paratyreoidektomii) chorych na pierwotną nadczynność przytarczyc należy kierować w przypadku:

Postępowanie zachowawcze

U chorych na pierwotną nadczynność przytarczyc, u których leczenie chirurgiczne okazało się nieskuteczne lub którzy nie wyrazili zgody na takie postępowanie, można rozważyć [...]

Monitorowanie chorych na PNP

Raz do roku należy oznaczyć stężenie wapnia całkowitego (korygowanego względem stężenia albumin). Ocena schorzeń dodatkowych (osteoporozy, kamicy nerkowej) powinna się odbywać [...]

Sytuacje szczególne – ciąża

Chorym na pierwotną nadczynność przytarczyc, które planują ciążę, należy zaproponować wykonanie paratyreoidektomii. U ciężarnych z rozpoznaną pierwotną nadczynnością przytarczyc nie należy stosować kalcymimetyków [...]

Komentarz

Chociaż pierwotna nadczynność przytarczyc jest najczęściej związana z występowaniem pojedynczego gruczolaka przytarczyc (85%), należy pamiętać, że hormonalnie czynny guz przytarczyc może być [...]