Geriatria

Pobudzenie u osób w podeszłym wieku

prof. dr hab. n. med. Tomasz Sobów

Centrum Terapii Dialog, Warszawa

Neuropsychiatria s.c., Łódź

Instytut Psychologii, Uniwersytet Łódzki

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Tomasz Sobów, Neuropsychiatria s.c., ul. Kamińskiego 7/9 p. 107, 90-225 Łódź

  • Przedstawienie propozycji optymalnych interwencji terapeutycznych u chorych w podeszłym wieku z otępieniem
  • Konieczność wzięcia pod uwagę somatycznych przyczyn pobudzenia (np. odwodnienie, podwyższone stężenie CRP, zaburzenia elektrolitowe)
  • Inhibitory cholinesterazy lub memantyna – leki stosowane w otępieniu; lorazepam w małych dawkach lub haloperydol w małych dawkach doustnie co 2-4 godziny – do stosowania w zaburzeniach świadomości przez lekarzy niespecjalistów; tiapryd (50-300 mg/24 h) – terapia pobudzenia w przebiegu demencji

Pobudzenie, agresja i inne zaburzenia zachowania są częste u chorych w podeszłym wieku, zwłaszcza hospitalizowanych, znajdujących się w placówkach opiekuńczych oraz mieszkających samodzielnie, ale pozostających pod opieką profesjonalnych opiekunów lub rodziny. Przyczyny tych zaburzeń behawioralnych są często złożone, a lekarz na oddziale niepsychiatrycznym, często pozbawiony możliwości zebrania szczegółowych wywiadów (chorzy samotni, brak kontaktu z rodziną), staje przed poważnymi dylematami związanymi z możliwymi interwencjami i ich następstwami. Przewodniki terapeutyczne zwykle nie opisują sposobów postępowania krok po kroku, raczej skupiają się na działaniach u już zdiagnozowanych chorych. Ten artykuł ma na celu pokazanie maksymalnie pragmatycznego sposobu podejścia do problemu i przedstawienie propozycji bezpiecznych interwencji terapeutycznych.

Pobudzenie u osób starszych – przekonania i stereotypy

Jednym z najczęstszych przekonań (i uproszczeń) dotyczących starszego chorego z pobudzeniem jest identyfikowanie zaburzeń zachowania z prawdopodobnym otępieniem (czasem z psychozą starczą). Taka szybka ścieżka diagnostyczna prowadzi zwykle do prób niemal natychmiastowego farmakologicznego uspokojenia chorego, zazwyczaj za pomocą leków podawanych w iniekcjach (benzodiazepin, klasycznych neuroleptyków, takich jak haloperydol), często do stosowania fizycznego przymusu oraz prób niemal natychmiastowego transferu na oddział psychiatryczny.

Zwłaszcza to ostatnie wymaga krótkiego komentarza, ponieważ taki wysłany na oddział psychiatryczny chory często wraca jak bumerang. „Złośliwi” psychiatrzy zwykle bowiem wykrywają możliwe somatyczne przyczyny pobudzenia (np. odwodnienie, trzycyfrowe stężenie białka C-reaktywnego [CRP – C-reactive protein] albo poważne zaburzenia elektrolitowe) i odsyłają pacjenta z adnotacją koniecznej oceny psychiatrycznej po ustabilizowaniu jego stanu somatycznego. Czemu psychiatrzy są „złośliwi”? Powód jest prosty: oni wiedzą, że najczęstszą przyczyną pobudzenia u osób starszych są zaburzenia świadomości, które w większości przypadków wymagają diagnostyki i leczenia na oddziale niepsychiatrycznym.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

O zaburzeniach świadomości słów kilka

Każda dynamiczna w czasie (minuty–godziny) zmiana stanu psychicznego przebiegająca z utrudnieniem kontaktu, zaburzeniami uwagi, dezorientacją i zaburzeniami motorycznymi (pobudzeniem, ale czasem też z nadmiernym uspokojeniem, [...]

Jakie interwencje farmakologiczne mogą być zastosowane doraźnie i bezpiecznie u pacjenta z majaczeniem?

Jeżeli dane z katamnezy wskazują na patogenezę abstynencyjną, najbezpieczniej zastosować benzodiazepiny (lorazepam, oksazepam, a w przypadku ich niedostępności inne) w dawkach dobranych empirycznie i podawanych doustnie. [...]

Przypadek kliniczny 1

78-letni chory został znaleziony przez rodzinę we własnym mieszkaniu, nie mógł samodzielnie wstać. Okoliczności wskazywały, że prawdopodobnie spadł z drabiny. Do szpitalnej [...]

A jeśli to nie jest majaczenie?

Pobudzenie i inne zaburzenia zachowania wskazujące na majaczenie mogą nie być „czysto somatyczne”. Warto brać pod uwagę kilka innych możliwości:

Jak w warunkach szpitalnych ustalić wstępne rozpoznanie demencji?

Podstawowym zagadnieniem jest wykluczenie majaczenia jako przyczyny obserwowanych zaburzeń zachowania. Nawet jeśli chory nie majaczy, dokładna ocena stanu somatycznego i postępowanie tak, [...]

Pobudzenie i inne zaburzenia zachowania w przebiegu otępienia – zasady postępowania

Jeśli demencja jest już rozpoznana lub ustala się taką diagnozę w toku hospitalizacji, pozostaje zawsze pytanie, co robić w sytuacji współistniejących zaburzeń zachowania, [...]

Farmakologiczne postępowanie w BPSD – rekomendacje

W 2018 r. opublikowano polskie zalecenia dotyczące postępowania w BPSD1. W tym przewodniku terapeutycznym wskazano, poza wieloma innymi aspektami, bezpieczne i zalecane interwencje farmakologiczne u pacjentów [...]

Przypadek kliniczny 2

80-letnią chorą przyjęto planowo na oddział chorób wewnętrznych w celu diagnostyki uporczywych bólów brzucha i zaparć (planowana między innymi kolonoskopia). Przy przyjęciu bez [...]

Podsumowanie

Pobudzenie i inne zaburzenia zachowania są częste u pacjentów w podeszłym wieku, zwłaszcza z zaburzeniami funkcji poznawczych i otępieniem. Staranna diagnostyka somatyczna (w tym wykluczenie majaczenia) oraz [...]