Pulmonologia

Pułapki w diagnozie i terapii astmy
Dysfunkcja strun głosowych

prof. dr hab. n. med. Jerzy Liebhart

Emerytowany profesor Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Jerzy Liebhart, Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii, Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, ul. Marii Skłodowskiej-Curie 66, 50-369 Wrocław

  • Dysfunkcja strun głosowych (VCD) jest często błędnie rozpoznawana jako astma
  • W każdym przypadku astmy opornej na leczenie należy rozważyć rozpoznanie VCD
  • Istotne jest leczenie chorób współistniejących, które mogą indukować nadreaktywność zamykania szpary głośni  

Dysfunkcja strun głosowych (VCD – vocal cord dysfunction), znana również jako paradoksalny ruch fałdów głosowych (PVFM – paradoxical vocal fold movement) lub indukowalna obturacja krtani (ILO – inducible laryngeal obstruction), zajmuje czołowe miejsce na liście schorzeń mogących imitować astmę (zwłaszcza u chorych w wieku >40 lat)1. W badaniu ankietowym przeprowadzonym w 2006 r. wśród 668 lekarzy konsultantów, członków British Thoracic Society, VCD została uznana za bardzo poważny problem diagnostyczny i terapeutyczny2. Słuszność tej opinii w pełni potwierdziły późniejsze doniesienia, w których wykazano występowanie dysfunkcji strun głosowych aż w 32-50% przypadków zaklasyfikowanych i leczonych jako ciężka, trudna astma3,4.

Pierwszy opis przerywanej obturacji krtani skojarzonej z dusznością i głośnym oddychaniem pochodzi już z 1842 r.5. Jednocześnie dysfunkcja strun głosowych, w przeciwieństwie do wielu innych schorzeń, dopiero w 2017 r. doczekała się opracowania odnośnych wytycznych dotyczących diagnostyki i terapii6. Stąd w piśmiennictwie funkcjonuje wiele jej definicji. Z tematem niniejszego artykułu najlepiej koresponduje ta zaproponowana przez Christophera i wsp.: „Dysfunkcja strun głosowych (VCD) jest zaburzeniem spowodowanym przez nieintencjonalne, paradoksalne przywiedzenie strun głosowych, które może indukować ostre silne ataki duszności niereagujące na konwencjonalne leczenie astmy”7. Natomiast definicja rekomendowana przez ekspertów European Respiratory Society (ERS) oraz European Laryngological Society (ELS) brzmi następująco: „Indukowalną obturację krtani (ILO) opisuje się jako niewłaściwe, przejściowe i odwracalne zwężenie krtani, występujące w odpowiedzi na zewnętrzne czynniki wyzwalające”6. Ten opis, mimo że jest certyfikowany na najwyższym szczeblu, może generować wątpliwości interpretacyjne. Można się bowiem zastanawiać, czy np. refluks żołądkowo-przełykowy lub stany lękowe to czynniki zewnętrzne, czy wewnętrzne.

Patofizjologia

Krtań (w tym zwłaszcza struny/fałdy głosowe) pełni 3 podstawowe funkcje:

  • głosową
  • oddechową w fazie oddechowej szpara głośni jest w trakcie wdechu w pełni rozwarta, w trakcie wydechu zwęża się do <30%, uczestnicząc w wytworzeniu dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego
  • obronną – w czasie połykania nagłośnia zamyka wejście do krtani, a odruch zamknięcia szpary głośni pod wpływem czynników drażniących chroni dolne drogi oddechowe przed przedostaniem się do nich szkodliwych pyłów lub gazów.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Epidemiologia

Ponieważ nie stworzono jednoznacznych kryteriów epidemiologicznych rozpoznawania VCD, wskaźniki rozpowszechnienia tej choroby w populacji ogólnej są bardzo słabo poznane. W pilotażowym badaniu przeprowadzonym [...]

Objawy

Objawy VCD wraz z częstością ich występowania przedstawiono w tabeli 1. Obraz dolegliwości jest niejednorodny, zależy od tego, czy do nieadekwatnego odruchu zamykania [...]

Rozpoznanie

Zróżnicowana, niejednoznaczna i zmienna symptomatologia dysfunkcji strun głosowych powoduje, że rozpoznanie tego schorzenia może być w części przypadków zadaniem trudnym.

Różnicowanie

W diagnostyce różnicowej należy brać pod uwagę schorzenia charakteryzujące się nagłym występowaniem duszności i świszczącego oddechu, w tym przede wszystkim polipy krtani, laryngospazm oraz [...]

Leczenie dysfunkcji strun głosowych

Leczenie i zapobieganie dysfunkcji strun głosowych wymaga kontrolowania wielu podstawowych zaburzeń organicznych i psychologicznych związanych ze złożoną patogenezą tego schorzenia6,30,31. Konieczna jest identyfikacja [...]

Podsumowanie

Dysfunkcja strun głosowych zajmuje czołowe miejsce na liście schorzeń, które mogą imitować astmę, a najwięcej problemów diagnostycznych i terapeutycznych stwarza współwystępowanie obu schorzeń [...]