dr hab. n. med. prof. nadzw. UM Hanna Zielińska-Bliźniewska^1,2

prof. zw. dr hab. n. med. Jurek Olszewski

Otolaryngolog często ma do czynienia z poważnymi chorobami dróg oddechowych. Leczenie wymaga niekiedy pilnej interwencji u pacjenta z narastającą niewydolnością oddechową, ale w większości przypadków planowej oceny klinicznej. Celem konsultacji laryngologicznej jest określenie stanu zagrożenia życia i zastosowanie optymalnego leczenia.

Przebieg ostrego zapalenia podgłośniowego i nadgłośniowego krtani z uwagi na pewne różnice w budowie anatomicznej u dorosłych i dzieci jest nieco odmienny.

Ostre podgłośniowe zapalenie krtani

Definicja i przyczyny

Ostre podgłośniowe zapalenie krtani jest często występującym schorzeniem górnych dróg oddechowych u dzieci, zwłaszcza w wieku od 6 miesięcy do 3-5 lat. Rocznie na to schorzenie zapada około 8% dzieci do 5 r.ż.^1,2. Zazwyczaj ma ono etiologię wirusową.

Podgłośniowe zapalenie krtani często bywa nazywane krupem, który dawniej określał ostre błoniczne zapalenie krtani o pochodzeniu bakteryjnym. Dzięki wprowadzeniu odpowiednich szczepionek obecnie choroba ta praktycznie nie występuje, a sama nazwa stosowana jest jako synonim krupu wirusowego.

W patogenezie podgłośniowego zapalenia krtani rolę odgrywają głównie wirusy paragrypy typu 1, typu 3 i typu 2 oraz wirus RS, wirus grypy typu A i B, Mycoplasma pneumoniae.

Na zapalenie szczególnie są narażone małe dzieci z alergią oraz z nieprawidłowościami budowy górnych dróg oddechowych. Odmienna budowa krtani dziecięcej, zwłaszcza okolicy podgłośniowej, jest powodem odmiennego, ciężkiego przebiegu tej choroby w wieku dziecięcym. Puszka krtani ustawiona jest u dzieci dużo wyżej niż u dorosłych, co sprzyja oziębieniu krtani w czasie oddychania i predysponuje do częstszych zapaleń górnych dróg oddechowych. Proporcja między światłem krtani a rozmiarami ciała u dzieci jest niekorzystna (wąska krtań) w porównaniu z dorosłymi. Na wąskość światła krtani u dzieci w przebiegu jej ostrego zapalenia wpływa ponadto znaczny obrzęk tkanki podśluzowej, która w okolicy podgłośniowej jest obfita i podatna na odczyny zapalne. Nawet stosunkowo nieduży obrzęk tej okolicy u małego dziecka wywołuje duszność. Zresztą w obrębie całej krtani u małego dziecka tkanka podśluzowa jest luźniej zespolona z rusztowaniem chrzęstnym krtani i zawiera dużo naczyń krwionośnych i limfatycznych, co zwiększa jeszcze jej podatność na obrzęk². W związku z tym pacjenci z alergią, u których tendencja do obrzęków jest większa, częściej chorują na podgłośniowe zapalenie krtani i mają nawroty zapalenia zwłaszcza w nocy. U dzieci z alergią w odpowiedzi na minimalny czynnik drażniący rozwija się znaczna reakcja błony śluzowej dróg oddechowych. W nawracających zapaleniach podgłośniowych krtani należy jednak wziąć pod uwagę diagnostykę różnicową, w tym alergię, astmę oskrzelową, refluks żołądkowo-przełykowy, czynniki drażniące (dym tytoniowy), wady wrodzone, zwężenie podgłośniowe, ciała obce w obrębie dróg oddechowych, torbiele podgłośniowe, guzy śródpiersia, a nawet zaburzenia o charakterze psychogennym.

Objawy

Po kilku dniach banalnej infekcji wirusowej z niewiele podwyższoną temperaturą ciała, katarem oraz suchym kaszlem objawy chorobowe się zaostrzają. Pojawia się ostra duszność wdechowa (zwykle w nocy lub godzinach porannych) i zaostrzenie napadowego szczekającego kaszlu oraz świst oddechowy (stridor). Głos jest czysty, bez chrypki. U dziecka narasta niepokój.

Podgłośniowe zapalenie krtani może mieć łagodny przebieg i występować ze sporadycznym kaszlem lub mieć ostry przebieg i zaburzać świadomość dziecka (szczekający kaszel, niepokój).

Rozpoznanie

Rozpoznanie ostrego podgłośniowego zapalenia krtani jest rozpoznaniem klinicznym. Na ogół wywiad jest typowy, stwierdza się odpowiednie zależności czasowe między objawami podmiotowymi a przedmiotowymi infekcji wirusowej oraz stopniową progresję zapalenia z nosogardła w kierunku krtani. Zwykle nie wykonuje się badań dodatkowych mających potwierdzić rozpoznanie, ponieważ objawy krupu wirusowego są bardzo charakterystyczne. Ważne jest natomiast, aby podczas wizyty lekarskiej dziecko czuło się bezpieczne. Lekarz pierwszego kontaktu ocenia nasilenie stridoru oraz sprawdza, czy nie doszło do zasinienia skóry dziecka. Za pomocą pulsoksymetru powinien także ocenić saturację oraz wykonać badanie gazometryczne. Istotne jest wykluczenie innych chorób, które mogą powodować obturację górnych dróg oddechowych, np. ciało obce w krtani czy obrzęk naczynioruchowy. Konsultacja laryngologiczna jest wskazana, kiedy następują nawroty zapalenia lub kiedy trzeba ocenić drożność dróg oddechowych. Najlepiej, aby poza laryngoskopią pośrednią laryngolog wykonał badanie fiberoskopowe.

Można w ten sposób szybko wykluczyć istotne nieprawidłowości budowy krtani, a także stwierdzić obrzęk fałdów głosowych, który jest wtórny do obrzęku okolicy podgłośniowej krtani.

Leczenie

Postępowanie zależy od stadium i stopnia nasilenia choroby. Zazwyczaj leczenie rozpoczyna lekarz pierwszego kontaktu.

Objawy podgłośniowego zapalenia krtani zwykle same ustępują, a u większości dzieci szczekający kaszel łagodnieje po około 48 godzinach. Hospitalizacji wymaga mniej niż 5% dzieci^2,3.