prof. dr hab. n. med. Katarzyna Stolarz-Skrzypek

prof. dr hab. n. med. Danuta Czarnecka

Choroba niedokrwienna serca (CAD – coronary heart disease) może mieć długie, stabilne okresy, ale może również stać się niestabilna w dowolnym momencie, zazwyczaj z powodu ostrego zdarzenia zakrzepowo-miażdżycowego spowodowanego pęknięciem płytki miażdżycowej lub jej nadżerką. Choroba jest przewlekła, najczęściej postępująca, a zatem poważna, nawet w pozornie stabilnych klinicznie okresach. Dynamiczny charakter procesu miażdżycowego leżącego u podłoża CAD powoduje różne zaburzenia kliniczne, które można zaklasyfikować jako ostre zespoły wieńcowe (ACS – acute coronary syndromes) lub przewlekłe zespoły wieńcowe (CCS – chronic coronary syndromes). Aktualne wytyczne przedstawiają zmienione wytyczne European Society of Cardiology (ESC) dotyczące postępowania w stabilnej CAD z 2013 r., a ich celem jest skupienie się na CCS zamiast na stabilnej CAD.

Omówienie wytycznych

Zmiana nazewnictwa podkreśla, że prezentacje kliniczne CAD można podzielić na ACS lub CCS. Choroba niedokrwienna serca jest dynamicznym procesem akumulacji blaszki miażdżycowej i zmian czynnościowych krążenia wieńcowego, które można modyfikować za pomocą stylu życia, terapii farmakologicznej i rewaskularyzacji, co powoduje stabilizację lub regresję choroby.

W wytycznych z 2019 r. dotyczących przewlekłych zespołów wieńcowych zidentyfikowano 6 scenariuszy klinicznych najczęściej spotykanych u pacjentów:

1. Pacjenci z podejrzeniem CAD i „stabilnymi” objawami dusznicy bolesnej i/lub dusznością

2. Pacjenci z nowo rozpoznaną niewydolnością serca (HF – heart failure) lub dysfunkcją lewej komory (LV – left ventricle) i z podejrzeniem CAD

3. Bezobjawowi i objawowi pacjenci z ustabilizowanymi objawami poniżej 1 roku po ACS lub pacjenci z niedawną rewaskularyzacją wieńcową

4. Bezobjawowi i objawowi pacjenci powyżej 1 roku po początkowym rozpoznaniu lub rewaskularyzacji wieńcowej

5. Pacjenci z dusznicą bolesną i podejrzewaną chorobą naczynioskurczową lub chorobą mikronaczyniową

6. Bezobjawowi pacjenci, u których wykryto CAD podczas badań przesiewowych.

Poważne zmiany dotyczą oceny PTP (pre-test probability) – prawdopodobieństwa choroby przed testem, szacowanego na podstawie wieku, płci i charakteru objawów pacjenta. Dowody naukowe opublikowane od czasu ukazania się wytycznych ESC z 2013 r. wyraźnie wskazują, że model zastosowany w poprzedniej wersji dokumentu przeceniał częstość występowania choroby, szczególnie u kobiet, a wielu pacjentów uznano za bardziej chorych, niż w rzeczywistości byli. Nowy model wciąż opiera się na wieku, płci i charakterystyce objawów, ale obejmuje także duszność jako główny objaw chorobowy. Wytyczne ESC z 2019 r. sugerują, że bezpieczne jest odroczenie rutynowych badań u pacjentów z PTP <15%, chociaż nadal można je rozważyć u tych chorych, jeśli objawy ograniczają codzienne funkcjonowanie lub zdaniem lekarza prowadzącego wymagają wyjaśnienia.

W niniejszych wytycznych wprowadzono ponadto nowe sformułowanie: „prawdopodobieństwo kliniczne CAD”, które uwzględnia również inne czynniki ryzyka choroby niedokrwiennej serca jako modyfikatory prawdopodobieństwa choroby przed testem. Występowanie czynników zwiększających prawdopodobieństwo choroby niedokrwiennej serca, takich jak czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, lub tych, które zmniejszają prawdopodobieństwo CAD, np. prawidłowego elektrokardiogramu wysiłkowego, może poprawić ocenę PTP i również należy je wziąć pod uwagę, szczególnie u pacjentów z PTP w zakresie 5-15%.

W aktualnych wytycznych zaktualizowano zastosowanie poszczególnych testów diagnostycznych do potwierdzania lub wykluczania CAD w różnych grupach pacjentów. Nowe wytyczne zwiększają znaczenie angiografii tomografii komputerowej (CTA – computed tomography angiography) tętnic wieńcowych w celu potwierdzenia choroby niedokrwiennej serca. Jeśli nie można wykluczyć CAD z wystarczającą pewnością na podstawie oceny klinicznej, nieinwazyjne obrazowanie czynnościowe lub CTA tętnic wieńcowych zaleca się jako alternatywne podejścia początkowe, bez wskazania przewagi którejkolwiek z tych metod. Jeśli wynik CTA tętnic wieńcowych jest niejednoznaczny, zaleca się obrazowanie czynnościowe. Wybór testu początkowego powinien się opierać na klinicznym prawdopodobieństwie CAD, dostępności metody diagnostycznej oraz lokalnym doświadczeniu.

Znaczenie CTA tętnic wieńcowych zostało więc w nowych wytycznych podwyższone, obniżono natomiast rolę EKG wysiłkowego bez obrazowania wykonywanego w celu potwierdzenia lub wykluczenia CAD. Klasa zaleceń dotyczących EKG wysiłkowego została zmieniona z I („zalecane jest”) do IIb („można rozważyć”). Tę metodę diagnostyczną powinno się stosować tylko wtedy, gdy nie ma możliwości wykonania obrazowania czynnościowego. EKG wysiłkowe nadal ma jednak wartość kliniczną i może być wykorzystywane do oceny wydolności czynnościowej oraz reakcji presyjnej i odpowiedzi chronotropowej na wysiłek fizyczny.

Ogólne podejście do wstępnego postępowania diagnostycznego u pacjentów z dławicą piersiową i podejrzeniem CAD obejmuje sześć etapów. Pierwszym krokiem jest ocena objawów podmiotowych i przedmiotowych w celu identyfikacji pacjentów z możliwą niestabilną dławicą piersiową lub innymi postaciami ACS. U pacjentów bez niestabilnej dławicy piersiowej lub innych ACS kolejnym etapem jest ocena ich stanu ogólnego i jakości życia (krok 2). Ocenia się choroby współistniejące, które mogą wpływać na decyzje terapeutyczne, i rozważa inne potencjalne przyczyny objawów. Krok 3 obejmuje badania podstawowe i ocenę funkcji LV. Następnie szacowane jest kliniczne prawdopodobieństwo choroby wieńcowej (krok 4) i na tej podstawie u wybranych pacjentów zleca się badania diagnostyczne w celu ustalenia rozpoznania choroby wieńcowej (krok 5). Po potwierdzeniu rozpoznania CAD zostanie określone ryzyko wystąpienia u pacjenta incydentu sercowo-naczyniowego (krok 6), ponieważ ma to duży wpływ na późniejsze decyzje terapeutyczne.

Kluczowe znaczenie w diagnozowaniu i leczeniu CCS ma staranne zebranie wywiadu medycznego od pacjenta, w tym charakterystyki objawów dusznicy bolesnej, oraz ocena czynników ryzyka i objawów choroby sercowo-naczyniowej, a także odpowiednie badanie przedmiotowe i badania podstawowe.

Jeżeli nie można wykluczyć choroby wieńcowej na podstawie samej oceny klinicznej, można zastosować nieinwazyjne obrazowanie funkcjonalne lub obrazowanie anatomiczne z wykorzystaniem angiografii wieńcowej tomografii komputerowej jako wstępne testy w celu wykluczenia lub rozpoznania CCS. Wybór początkowego nieinwazyjnego testu diagnostycznego opiera się na prawdopodobieństwie choroby przed testem, przydatności testu w zakresie potwierdzania lub wykluczania CAD, charakterystyce pacjenta, lokalnym doświadczeniu i dostępności testu.