dr n. med. Maria Janiak

W terapii przewlekłych chorób górnego odcinka przewodu pokarmowego poza stosowaniem m.in. inhibitorów pompy protonowej (PPI – proton pump inhibitors) poszukuje się innych metod postępowania, które mogłyby przynieść długotrwałą ulgę w dolegliwościach, zmniejszyć zapotrzebowanie na leczenie przeciwwydzielnicze oraz przyczynić się do zmniejszenia nawrotowości niektórych zaburzeń. W terapii takich schorzeń, jak choroba refluksowa przełyku (GERD – gastroesophageal reflux disease) czy dyspepsja czynnościowa (FD – functional dyspepsia), dużą nadzieję wiąże się ze stosowaniem leków prokinetycznych. Zapewniają one dobre rokowanie w zakresie życia chorych, niemniej problem poprawy skuteczności leczenia nadal jest niezwykle ważny. Dotyczy on dużej części społeczeństwa, często ludzi aktywnych zawodowo.

Epidemiologia

W krajach o wysokim statusie ekonomicznym dyspepsja czynnościowa występuje u 5-11% populacji, częściej u kobiet, palaczy papierosów i osób przyjmujących niesteroidowe leki przeciwzapalne¹. Około 40% osób z objawami tej choroby udaje się po poradę do specjalisty². Obliczono, że koszty absencji w pracy, leczenia dyspepsji oraz gorszego funkcjonowania tych chorych w społeczeństwie w ciągu jednego roku w Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej wynosiły aż 18 mld dol.

W epidemiologii choroby refluksowej przełyku istotnym problemem spotykanym w codziennej praktyce lekarskiej jest nieuzyskiwanie poprawy lub nawrót dolegliwości po leczeniu. Schorzenie to ma charakter przewlekły, a w jego przebiegu występują okresy zaostrzeń i remisji. U większości pacjentów, bo u około 80%, dolegliwości pojawiają się ponownie w ciągu roku od zakończonej sukcesem terapii ostrej fazy choroby³. Nieleczona choroba refluksowa przełyku prowadzi do obniżenia jakości życia pacjentów oraz do poważnych powikłań, takich jak zwężenie przełyku czy rak gruczołowy przełyku.

Innym problemem w gastroenterologicznej opiece ambulatoryjnej jest wysoka zgłaszalność pacjentów z zespołem jelita drażliwego (IBS – irritable bowel syndrome). Objawy tej choroby stanowią powód aż 25-30% porad specjalistycznych i 12% wizyt u lekarza rodzinnego. Rokowanie dotyczące życia chorych z tym zespołem jest dobre. Stanowi on jednak poważną przyczynę pogorszenia jakości życia pacjentów. Koszty absencji w pracy spowodowanej objawami zespołu jelita drażliwego przekraczają na świecie ponad 200 mld dol. rocznie. Częściej dolegliwości zgłaszają kobiety niż mężczyźni⁴.

W opiece ambulatoryjnej lekarza gastroenterologa zauważa się coraz wyższą zgłaszalność pacjentów z tzw. zespołami nakładania się chorób, czyli obecnością jednocześnie powszechnie występującej choroby refluksowej przełyku i dyspepsji czynnościowej. Rozpoznanie choroby refluksowej przełyku lub zespołu jelita drażliwego nie wyklucza rozpoznania dyspepsji czynnościowej, gdyż schorzenia te mogą współistnieć. Objawy GERD mogą występować w tzw. zespołach nakładania z dyspepsją czy zespołem jelita drażliwego.

Rycina 1. Częstość występowania zespołów nakładania choroby refluksowej przełyku (GERD) z dyspepsją czynnościową (FD) oraz z zespołem jelita drażliwego (IBS) w grupie 273 pacjentów⁵

Tajwańscy gastroenterolodzy opisali 273-osobową grupę pacjentów z potwierdzoną chorobą refluksową przełyku oraz z zespołem nakładania. U 41% z nich rozpoznano współistnienie takich chorób jak FD czy IBS, a u części obu schorzeń. Według autorów tajwańskich zespół nakładania występuje o wiele częściej, niż się tego wcześniej spodziewano⁵ (ryc. 1).

Zauważono, że u pacjentów z zespołem nakładania przebieg choroby refluksowej przełyku był bardziej uciążliwy, częściej też zgłaszali oni zaburzenia snu. Obserwowano u nich zaburzenia psychiczne pod postacią somatyzacji, bardziej nasilone w zespołach nakładania⁶.

Dyspepsja czynnościowa

Od czasu opublikowania w 2016 r. IV kryteriów rzymskich dyspepsję czynnościową możemy rozpoznać na podstawie występowania objawów jako dwa syndromy:

• zespół dolegliwości poposiłkowych (PDS – postprandial distress syndrome) (B1a) charakteryzujących się uczuciem pełności poposiłkowej czy też uczuciem wczesnej sytości przez co najmniej 3 dni w tygodniu
• zespół bólu w nadbrzuszu (EPS – epigastric pain syndrome) (B1b) objawiający się występowaniem uciążliwego bólu i/lub uciążliwego pieczenia w nadbrzuszu przez co najmniej 1 dzień w tygodniu niezależnie od przyjmowanego posiłku.

Aby rozpoznać dyspepsję czynnościową, powyższe objawy muszą być uciążliwe, czyli zaburzać codzienną aktywność chorego, oraz występować przez ostatnie 3 miesiące, przy pojawieniu się dolegliwości co najmniej 6 miesięcy przed rozpoznaniem. W leczeniu obu zespołów należy wziąć pod uwagę, że w patogenezie PDS główną rolę odgrywają zaburzenia motoryki żołądka i nieprawidłowa relaksacja jego dna po posiłku, podczas gdy w EPS znaczenie ma nadwrażliwość trzewna. U pacjentów z dolegliwościami poposiłkowymi może występować nieprawidłowe rozłożenie treści żołądkowej polegające na tym, że antrum jest nadmiernie rozciągnięte, a zawartość proksymalnej części żołądka może być zmniejszona. Innym istotnym elementem w patogenezie dyspepsji czynnościowej jest nadwrażliwość dwunastnicy na kwas. W przebiegu dyspepsji występują zaburzenia odruchów żołądkowo-jelitowych oraz jelitowo-żołądkowych. Zaburzone opróżnianie dwunastnicy z kwaśnej treści może hamować na drodze odruchów dwunastniczo-żołądkowych opróżnianie żołądka. Kolejnym czynnikiem wywołującym objawy dyspepsji jest zaburzona odpowiedź dwunastnicy na hormony jelitowe uwalniane po posiłku, wpływające na funkcje motoryczno-sensoryczne przewodu pokarmowego, takie jak cholecystokinina i grelina⁷. U chorych z PDS w bioptatach pobranych w trakcie gastroduodenoskopii stwierdza się cechy mikrozapalenia żołądka i dwunastnicy, naciek eozynofilów i zwiększenie liczby komórek tucznych (mastocytów). Zapalenie błony śluzowej dwunastnicy małego stopnia (mikrozapalenie) zaburza lokalne odruchy dwunastniczo-żołądkowe oraz funkcje żołądka i dwunastnicy⁸. Jeśli mikrozapalenie utrzymuje się tylko w dwunastnicy lub w proksymalnym odcinku jelita cienkiego, rozwija się dyspepsja, natomiast jeżeli zmiany są bardziej rozległe, objawom dyspepsji może towarzyszyć IBS⁹. Innym ważnym czynnikiem uczestniczącym w patogenezie zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego jest zakażenie Helicobacter pylori. Do rozpoznania dyspepsji czynnościowej konieczne jest wykluczenie zapalenia żołądka wywołanego przez H. pylori¹⁰.

Choroba refluksowa przełyku

Montrealska definicja choroby refluksowej przełyku pozwala ją rozpoznać w przypadku zarzucania treści żołądkowej do przełyku powodującego kłopotliwe objawy choroby i/lub powikłania. Aby zrozumieć patomechanizm GERD, należy sobie uświadomić, na czym polega przełykowa, odruchowa faza połykania pokarmu. W tej fazie dzięki fali perystaltycznej stanowiącej kontynuację podobnej fali w gardle kęs pokarmowy przesuwa się przez trzon przełyku, wywołując tzw. zespół połykania z charakterystycznymi zmianami ciśnień w jego obrębie. W stanie spoczynku przełyku jego odcinek środkowy jest rozluźniony, a ciśnienie w jego świetle ujemne i wynosi ok. –10 cm H₂O poniżej ciśnienia atmosferycznego. Jednym z ważnych czynników prowadzących do refluksu treści żołądkowej do przełyku jest nieefektywna motoryka przełyku. Zaburzenie perystaltyki dystalnego odcinka przełyku przyczynia się do dłuższej ekspozycji błony śluzowej na działanie zarzucanej treści żołądkowej, najczęściej kwasu solnego. W wyniku nieprawidłowego oczyszczania przełyku z refluksatu dochodzi do nadżerkowego zapalenia przełyku.

Innym niezwykle ważnym czynnikiem prowadzącym do powstawania GERD jest nieprawidłowa relaksacja dolnego zwieracza przełyku (LES – lower esophageal sphincter), czyli około 5-centymetrowego odcinka znajdującego się w stanie tonicznego skurczu (ciśnienie +10-20 cm H₂O powyżej ciśnienia atmosferycznego). Napięcie LES może być modyfikowane m.in. poprzez neuroprzekaźniki uwalniane przez nerw błędny, takie jak acetylocholina (wywołuje skurcz zwieracza), tlenek azotu (hamuje skurcz) oraz enterohormony, a wśród nich wywołujące skurcze (gastryna, motylina, grelina i polipeptyd trzustkowy [PP – pancreatic polypeptide) i hamujące (sekretyna, cholecystokinina, glukagon). Wpływ unerwienia współczulnego objawia się poprzez uwalnianie noradrenaliny (receptory α-adrenergiczne) powodującej skurcze zwieracza¹¹.

Zaburzenia motoryki żołądka powodują wydłużenie czasu poposiłkowego rozszerzenia dna żołądka i upośledzenie jego opróżniania. W wyniku tych zjawisk dochodzi do zwiększenia liczby refluksów żołądkowo-przełykowych.

Choroba refluksowa przełyku może towarzyszyć niektórym zaburzeniom hormonalnym czy też chorobom ogólnoustrojowym, takim jak: twardzina, cukrzyca, neurologiczne choroby demielinizacyjne, polineuropatia alkoholowa. W tych wtórnych postaciach choroby refluksowej przełyku objawy wynikają ze zbyt niskiego ciśnienia spoczynkowego LES i współistniejącego upośledzenia perystaltyki przełykowej¹².