ŚWIĄTECZNA DARMOWA DOSTAWA od 20 grudnia do 8 stycznia! Zamówienia złożone w tym okresie wyślemy od 2 stycznia 2025. Sprawdź >
Postępowanie w przewlekłych chorobach wątroby w trakcie pandemii COVID-19
Problem przewlekłych chorób wątroby w czasach pandemii COVID-19 wymaga osobnego omówienia. Obserwowane w wielu krajach, w tym w Polsce, zamknięcie systemu opieki medycznej dla pacjentów z chorobami innymi niż COVID-19 w sposób negatywny wpłynęło na monitorowanie i leczenie osób również z przewlekłymi chorobami wątroby. Ograniczenie dostępności diagnostyki oraz terapii dotyczy pacjentów zarówno z przewlekłymi zakażeniami wirusami hepatotropowymi (wirusem zapalenia wątroby typu B i typu C), jak i chorobami metabolicznymi czy też schorzeniami o podłożu autoimmunologicznym. Zaangażowanie specjalistów chorób zakaźnych w walkę z pandemią COVID-19 oraz wynikające z rozporządzenia Ministerstwa Zdrowia ograniczenia kontaktu z pacjentami niezakażonymi SARS-CoV-2 sprawiły, że działalność wielu poradni hepatologicznych ograniczała się do kontynuowania programów terapeutycznych w zakresie przewlekłych zapaleń wątroby typu B i C. Problem ten dotyczy nie tylko Polski, ale został też zauważony na poziomie międzynarodowym, czego wyrazem był dokument wydany wspólnie przez European Association for the Study of the Liver (EASL) oraz European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID)13. Zgadzając się z ogólnie obowiązującym zaleceniem ograniczającym niepotrzebne osobiste wizyty pacjentów w przychodniach, eksperci obu organizacji zalecili wprowadzenie zasady priorytetyzacji, zwłaszcza uważne postępowanie z pacjentami z zaawansowaną chorobą wątroby. Dotyczy to szczególnie pacjentów ze zdekompensowaną marskością wątroby, znajdujących się na listach oczekujących do przeszczepienia narządu. Osoby ze złym rokowaniem w perspektywie krótkoterminowej powinny być kwalifikowane do transplantacji z zachowaniem ogólnie przyjętych zasad oraz zaleceniem ograniczenia niepotrzebnych procedur i przedłużonej hospitalizacji. Jednocześnie konieczne jest wykonanie testów genetycznych w kierunku zakażenia SARS-CoV-2 zarówno u biorcy, jak i dawcy narządu.
W przypadku osób ze stabilną chorobą wątroby konieczne jest prowadzenie rzetelnej oceny za pomocą narzędzi telemedycznych, ale także badań w lokalnych laboratoriach.
Wobec informacji o wpływie przewlekłych chorób wątroby na ryzyko zakażenia lub ciężkiego przebiegu COVID-19 stanowisko większości ekspertów jest bardzo ostrożne z uwagi na małą liczbę twardych dowodów naukowych13. Niemniej uważa się, że:
- Przewlekłe wirusowe zapalenia wątroby nie wiążą się ze zwiększonym ryzykiem ciężkiego przebiegu COVID-19.
- Pacjenci z NAFLD lub niealkoholowym stłuszczeniowym zapaleniem wątroby (NASH – non-alcoholic steatohepatitis) znajdują się w grupie ryzyka ciężkiego przebiegu zakażenia SARS-CoV-2 z uwagi na często współistniejące choroby stanowiące uznane czynniki ryzyka, przede wszystkim takie jak: cukrzyca, nadciśnienie tętnicze czy otyłość14.
- W przypadku autoimmunologicznych chorób wątroby nie zaleca się redukcji immunosupresji, aczkolwiek przewlekła steroidoterapia może zwiększać ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19. Negatywne konsekwencje niewłaściwej kontroli przewlekłej choroby wątroby i skutki gwałtownej redukcji terapii immunosupresyjnej stanowią jednak większe zagrożenie niż trudny do przewidzenia przebieg zakażenia SARS-CoV-2.
- Pacjenci z marskością wątroby wymagają indywidualnego podejścia, zwłaszcza w kwestii badań endoskopowych czy obrazowych.
Wszystkim pacjentom z przewlekłą chorobą wątroby zaleca się szczepienia przeciw Streptococcus pneumoniae oraz grypie. Wskazana jest także kontynuacja przyjmowania wszystkich leków niezbędnych w terapii choroby wątroby. Nie wykazano żadnego związku stosowanych terapii (z wyjątkiem wymienionej powyżej steroidoterapii) ze zwiększonym ryzykiem zakażenia i/lub ciężkiego przebiegu choroby wywołanej przez SARS-CoV-213.
Szczególnej uwagi wymaga problem stosowania leków w terapii COVID-19 u pacjenta z przewlekłą chorobą wątroby. Wzrost wartości enzymów wątrobowych obserwuje się w trakcie leczenia remdesiwirem, chlorochiną, lopinawirem/rytonawirem, tocylizumabem i baricytynibem15,16. W przypadku dwóch ostatnich leków nie zaleca się ich stosowania u chorych ze zdekompensowaną marskością wątroby. Chlorochina nie może być podawana osobom z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (G6PD). Ponadto należy brać pod uwagę możliwe interakcje lekowe, szczególnie silnie wyrażone w przypadku lopinawiru/rytonawiru i chlorochiny, które mogą zmieniać stężenie leków immunosupresyjnych (cyklosporyny, takrolimusu, syrolimusu, ewerolimusu) stosowanych po przeszczepieniu wątroby. W trakcie terapii tocylizumabem należy pamiętać o możliwości reaktywacji/zaostrzenia zakażenia HBV17.
Możliwości terapii uszkodzenia wątroby w przebiegu COVID-19
Stosowanie leków hepatoprotekcyjnych zawsze było przedmiotem sporów. Większość tych preparatów znajduje się w kategorii suplementów diety i nie ma udowodnionej skuteczności w leczeniu chorób wątroby. Wiele preparatów pochodzenia ziołowego może nie tylko nie wpływać na przebieg choroby, ale nawet negatywnie wchodzić w interakcje z ważnymi lekami. Najlepszym przykładem jest tu ziele dziurawca, przeciwwskazane właśnie z powodu możliwych interakcji u osób z przewlekłym zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu C stosujących leki o bezpośrednim działaniu przeciwwirusowym (DAA – direct-acting antivirals).
U pacjentów ze stłuszczeniową chorobą wątroby oraz w przypadku chorób o podłożu autoimmunologicznym (pierwotna marskość żółciowa [PBC – primary biliary cirrhosis], pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych [PSC – primary sclerosing cholangitis]) od lat ustaloną pozycję ma kwas ursodeoksycholowy. Jego właściwe dawkowanie jest kluczowe w tych chorobach. Może być bezpiecznie stosowany w przypadku zakażenia SARS-CoV-2. Co więcej, ukazały się nieliczne na razie prace sugerujące jego rolę w redukowaniu skutków aktywacji komórek Th2 oraz hamowaniu apoptozy komórek nabłonka dróg oddechowych18. To wstępny sygnał i wymaga sprawdzenia.
Spośród leków stosowanych w terapii NAFLD na uwagę zasługują także statyny. Analizy pacjentów leczonych w szpitalach na całym świecie wykazały, że ich przyjmowanie stanowi czynnik redukujący śmiertelność. I choć chodzi tu o działanie w chorobie niedokrwiennej serca, a nie w schorzeniach wątroby, to dysponujemy dowodem, że leki z tej grupy mogą być bezpiecznie stosowane19.
W przypadku pacjentów ze stabilną, a zwłaszcza ze zdekompensowaną marskością wątroby konieczne jest kontynuowanie dotychczasowych terapii. Wobec możliwego negatywnego wpływu dodatkowego uszkodzenia wątroby w trakcie COVID-19 stosowanie terapeutycznych i profilaktycznych dawek leków, zmniejszających ciśnienie wrotne (β-adrenolityki), zapobiegających rozwojowi encefalopatii wątrobowej (ryfaksymina, laktuloza, ornityna) czy wreszcie powikłaniom infekcyjnym, takim jak samoistne zapalenie otrzewnej, nabiera szczególnego znaczenia.
Podsumowanie
Nieprawidłowe poziomy enzymów wątrobowych w przebiegu COVID-19 są faktem. Mimo że istnieje wiele czynników, które mogą warunkować uszkodzenie wątroby, monitorowanie i leczenie w tym zakresie może poprawić rokowanie pacjentów. Pojawiające się sugestie zależności patogenetycznych wymagają sprawdzenia, podobnie jak zastosowanie niektórych leków. Natomiast bezsporny jest fakt, że szczególnej uwagi wymagają osoby z przewlekłą chorobą wątroby – zarówno pod kątem możliwości pogorszenia przebiegu choroby, jak i konieczności zapewnienia kontynuacji terapii i opieki lekarskiej w czasie pandemii.