Wywiad i badanie przedmiotowe

Pacjent po hospitalizacji z powodu zawału serca otrzymuje m.in. zalecenie kontroli w poradni kardiologicznej oraz poradni lekarza rodzinnego. W polskim systemie opieki zdrowotnej oczekiwanie na wizytę u lekarza specjalisty trwa znacznie dłużej, niż powinno, w związku z czym rola lekarza POZ w opiece nad takimi chorymi jest kluczowa. Trzeba jasno zaznaczyć, że lekarz rodzinny nie ma możliwości ani czasu na szczegółową diagnostykę chorego, ma natomiast obowiązek wykonania swojej pracy tak, aby wcześnie stwierdzić najważniejsze odchylenia od normy.

Pierwszym punktem wizyty lekarskiej jest zawsze wywiad, na podstawie którego należy odnotować, że pacjent przebył zawał serca. Chory powinien trafić do lekarza rodzinnego najpóźniej w ciągu miesiąca od hospitalizacji z kopią karty informacyjnej oraz zaleceniami poszpitalnymi. Dobrym zwyczajem jest kserowanie czy coraz częściej stosowane skanowanie karty wypisowej do dokumentacji. Dzięki temu łatwiej w przyszłości wrócić do rozpoznań, zaleceń czy opisu EKG.

Zdarza się, że zawał serca jest pierwszym objawem choroby sercowo-naczyniowej i w takim przypadku pacjent otrzymuje zestaw nowych leków. Natomiast terapia chorego już leczonego z powodu chorób sercowo-naczyniowych najczęściej zostaje zmodyfikowana. Istotną część wywiadu stanowi weryfikacja aktualnej farmakoterapii, aby nie dochodziło do dublowania leków z tej samej grupy, które są dostępne pod różnymi nazwami handlowymi. Konieczna jest stała ocena efektów leczenia oraz działań niepożądanych zaleconych leków, a co za tym idzie – ewentualna zmiana terapii.

Po zebraniu pełnego wywiadu należy przeprowadzić podstawowe badanie przedmiotowe z pomiarem ciśnienia tętniczego. Ponadto dobrze byłoby wykonać badanie EKG. Jego zapis powinien być zinterpretowany i porównany z opisem elektrokardiogramu zawartego w karcie informacyjnej związanej z ostatnią hospitalizacją. W naszym ośrodku pacjentowi wydaje się zapis elektrokardiogramu wykonanego w dniu wypisu ze szpitala, by można było go porównać z zapisami wykonanymi w przyszłości.