1. 79-letni mężczyzna zgłosił się na szpitalny oddział ratunkowy (SOR) szpitala akademickiego z rozpoznaniem: „Utrwalone migotanie przedsionków z wolną czynnością komór. Przewlekła terapia doustnym antykoagulantem. Nadciśnienie tętnicze zredukowane farmakoterapią. Proszę o wszczepienie stymulatora VVI”. Pacjent nie zgłasza objawów związanych z wolną czynnością serca, takich jak: zawroty głowy, zasłabnięcia i utraty przytomności, nadmierna senność, zaburzenia koncentracji. Ponadto nie ma klinicznych cech choroby wieńcowej. W badaniu echokardiograficznym sprzed 2 miesięcy wykazano powiększone oba przedsionki (pole powierzchni lewego przedsionka [LAA – left atrium area] 35 cm²), prawidłową wielkość i kurczliwość komór z frakcją wyrzutową (EF – ejection fraction) 65% oraz małą falę zwrotną mitralną. W dostępnych badaniach EKG migotanie przedsionków z czynnością komór ok. 84/min bez cech niedokrwienia i przebytego zawału serca. Dodatkowo w monitorowaniu EKG metodą Holtera wykazano migotanie przedsionków z czynnością komór od 36/min minimalnie do 122/min maksymalnie, średnio 82/min. W zapisie EKG epizody bloku przdsionkowo-komorowego II stopnia z pauzami R-R do 2,7 s w okresie aktywności oraz do 3,9 s w czasie snu (ryc. 1).

Jakie postępowanie będzie najwłaściwsze?

a. Przyjęcie chorego do szpitala w celu wykonania kardiowersji elektrycznej migotania przedsionków poprzedzonej badaniem echokardiograficznym przezprzełykowym i ocena wskazań do wszczepienia stymulatora po kardiowersji

b. Planowe przyjęcie chorego do szpitala w celu wszczepienia stymulatora VVI (stymulacja komorowa hamowana rytmem własnym komór), żeby zapobiegać możliwym w przyszłości zasłabnięciom i utratom przytomności

c. Przyjęcie chorego do szpitala w celu monitorowania i ustalenia wskazań do wszczepienia stymulatora

d. Dalsza opieka w poradni kardiologicznej i poradni rejonowej w celu monitorowania objawów, które mogą być związane z wolną czynnością serca, oraz okresowe wykonywanie badań EKG metodą Holtera

e. Przyjęcie pacjenta do szpitala w trybie pilnym w celu wszczepienia stymulatora VVI

Komentarz

W omawianym przypadku mamy do czynienia z pacjentem z utrwalonym migotaniem przedsionków (AF – atrial fibrillation) bez niewydolności serca oraz z bezobjawowymi epizodami bloku przedsionkowo-komorowego II stopnia. Jednocześnie u mężczyzny jest pro...

2. 37-letni kierowca autobusu miejskiego zgłosił się do poradni kardiologicznej z powodu cech preekscytacji komór wykazanych w rutynowym badaniu EKG. Twierdzi, że nie odczuwa nierównego bicia serca lub jego kołatania. Nigdy nie stracił przytomności, neguje nagłe zgony w rodzinie. W badaniu EKG kardiolog potwierdził preekscytację komór – droga dodatkowa przewodzenia przedsionkowo-komorowego położona przyprzegrodowo. W seryjnych badaniach EKG nie obserwowano zanikania preekscytacji komór (ryc. 2).