Chirurgia
Najnowsze trendy w diagnostyce i leczeniu urazu odmrożeniowego
dr n. med. Ryszard Mądry
prof. dr hab. n. med. Jerzy Strużyna
dr n. med. Tomasz Korzeniowski
- Przegląd piśmiennictwa dotyczącego diagnostyki i leczenia urazu odmrożeniowego z lat 2015-2020
- Podział odmrożeń na 4 stopnie ma ograniczenia kliniczne (brak bezpośredniej korelacji pomiędzy przeżyciem lub utratą tkanek a rokowaniem klinicznym opartym na tym podziale)
- Standardowe leczenie odmrożeń obejmuje resuscytację płynową, aktywne ogrzewanie i pielęgnację rany do czasu demarkacji martwicy. Postępowanie chirurgiczne polega na wycięciu martwych tkanek, często konieczna jest amputacja i na końcu zamknięcie ubytku przeszczepem lub płatem
Odmrożenie możemy zdefiniować jako obrażenie powstałe w wyniku urazu termicznego spowodowanego działaniem niskiej temperatury. Charakteryzuje się ono utratą zdolności do utrzymania ochronnych mechanizmów termoregulacji organizmu pod wpływem działania środowiska zewnętrznego i prowadzi do zamarzania tkanek. Inaczej odmrożenie to uraz termiczny spowodowany przedłużoną ekspozycją ciała na temperaturę poniżej punktu zamarzania tkanek, która wynosi –0,55ºC1-8.
Wymiana ciepła pomiędzy organizmem a środowiskiem zewnętrznym może zachodzić poprzez przewodzenie, promieniowanie, konwekcję i parowanie. Odpowiedzią organizmu na ekspozycję na zimno jest metaboliczny wzrost produkcji ciepła i zmniejszenie jego utraty9.
Pierwszą odpowiedzią organizmu na zimno jest skurcz naczyń obwodowych, co ma prowadzić do mniejszej utraty ciepła. Jest to skuteczna, ale krótkoterminowa izolacja, jaką tworzą powłoki dla wnętrza organizmu. Do skurczu naczyń obwodowych dochodzi, gdy średnia temperatura skóry spada poniżej 34ºC. Jeśli stan taki się przedłuża, koordynacja mięśniowa ulega osłabieniu i powstaje ryzyko wystąpienia odmrożenia. W celu ochrony tkanek obwodowych następuje indukowane zimnem przerywane rozszerzenie naczyń, co powoduje czasowe zwiększenie przepływu krwi i wzrost temperatury skóry. Gdy zmniejsza się temperatura wewnętrzna, odpowiedź rozkurczowa naczyń maleje i rośnie ryzyko wystąpienia odmrożeń4,9,10,11.
Odpowiedź mikronaczyniowa na zimno ma nawet większy wpływ na zakres obrażeń niż bezpośrednie działanie zimna na komórki. Dochodzi do przejściowego skurczu naczyń zarówno tętniczek, jak i żyłek z następczym powrotem przepływu w kapilarach i towarzyszącym tworzeniem się mikrozakrzepów. Często obserwuje się całkowity brak przepływu krwi przez 20 minut od ogrzania tkanek. Za przyczynę opisanego zjawiska prawdopodobnie odpowiadają reaktywne formy tlenu. W ciągu 72 godzin następuje złuszczenie się śródbłonka i nagromadzenie fibryny w świetle kapilar. W badaniu mikroskopowym można stwierdzić obrzęk i rozpad komórek śródbłonka oraz utratę szczelności naczyń. Można zauważyć różnicę w zakresie uszkodzenia naczyń w zależności od ich budowy. Do większych uszkodzeń dochodzi w obrębie żyłek, na co może wpływać wolniejszy przepływ krwi. Prowadzi to do dalszych uszkodzeń komórek i uwolnienia czynników prozapalnych1,5,6,8,12.
