dr n. med. Krzysztof Wróblewski

Schorzenia układu sercowo-naczyniowego stanowią główną przyczynę chorobowości i śmiertelności pacjentów z przewlekłą chorobą nerek (PChN) w stadium 5, którzy wymagają leczenia nerkozastępczego. Śmiertelność z powodu chorób sercowo-naczyniowych w populacji pacjentów dializowanych jest nawet 20-krotnie wyższa niż w populacji ogólnej¹. Oprócz czynników klasycznych prowadzących do wystąpienia choroby sercowo-naczyniowej również sama PChN w stadium G5 stanowi niezależny czynnik zwiększający ryzyko jej rozwoju.

W momencie rozpoczynania leczenia nerkozastępczego u większości pacjentów dializowanych występują liczne choroby współistniejące, które są przyczyną zwiększonej chorobowości i śmiertelności. Wśród nich choroby sercowo-naczyniowe zajmują niechlubne pierwsze miejsce.

Choroby serca występujące u pacjentów dializowanych

Najczęstszymi powikłaniami sercowo-naczyniowymi występującymi u pacjentów dializowanych są: nagły zgon sercowy, ostry zespół wieńcowy (OZW) pod postacią zawału serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI – non ST-elevation myocardial infarction), niewydolność serca oraz migotanie przedsionków (AF – atrial fibrillation).

Nagły zgon sercowy

Zgodnie z definicją nagły zgon sercowy to śmierć z przyczyny sercowej następująca w ciągu godziny od pojawienia się objawów. Stanowi on około 25% wszystkich zgonów wśród pacjentów dializowanych^2,3.

Pierwotna przyczyna nagłego zgonu sercowego pacjentów dializowanych nie jest jednoznacznie określona. Sugeruje się, że są to raczej bradykardia i asystolia niż tachyarytmie komorowe. Część występujących asystolii może mieć podłoże pozasercowe, gdzie przyczyną jest np. rozległy incydent naczyniowy mózgu (udar niedokrwienny lub udar krwotoczny) bądź zatorowość płucna.

Do wystąpienia nagłego zgonu sercowego u pacjentów dializowanych prowadzą czynniki klasyczne (charakterystyczne dla populacji ogólnej), takie jak: choroba naczyń wieńcowych, przewlekła niewydolność serca zwykle ze zmniejszoną frakcją wyrzutową <40% (HFrEF – heart failure with reduced ejection fraction) oraz przerost lewej komory serca (LVH – left ventricular hypertrophy)⁴, a także czynniki charakterystyczne dla schyłkowej niewydolności nerek. Należą do nich: zaburzenia elektrolitowe (dyskaliemia), przewlekłe zaburzenia metaboliczne (hipokalcemia) oraz zaburzenia wodne (przewodnienie–odwodnienie).

Zaburzenie stężenia potasu w surowicy (czyli dyskaliemia) to nie tylko zagrażająca życiu hiperkaliemia, lecz także spadek stężenia potasu powstały w czasie prowadzonego zabiegu hemodializy. Rekomenduje się, aby unikać stosowania płynu dializacyjnego ze stężeniem potasu <2 mmol/l u wszystkich pacjentów, a w szczególności u tych, u których kaliemia przed hemodializą utrzymuje się <5 mmol/l⁵. Zbyt niska zawartość potasu w płynie dializacyjnym powoduje, zwłaszcza w pierwszej godzinie zabiegu, gwałtowne zmniejszenie stężenia tego pierwiastka w surowicy (niejako wywołuje jatrogenną, przejściową hipokaliemię). Efekt wyrównawczy w postaci przemieszczenia się jonów potasu z przestrzeni wewnątrzkomórkowej do zewnątrzkomórkowej (tzw. rebound effect) pojawia się dopiero wiele godzin później. Dyskaliemia prowokuje wystąpienie zagrażających życiu zaburzeń rytmu serca.

Hipokalcemia u pacjentów dializowanych jest tematem często pomijanym. Patrząc przez pryzmat choroby metabolicznej kości (MBD – metabolic bone disease), utrzymywanie stężenia wapnia w surowicy <10,5 mg/dl jest wysoce pożądane. Zarówno przeddializacyjna hipokalcemia <9 mmol/l, jak i hiperkalcemia >10 mmol/l wiążą się z wyższym ryzykiem zgonu⁶. Hiperkalcemia sprzyja kalcyfikacji naczyń tętniczych, jednak hipokalcemia stwierdzana na podstawie stężenia zjonizowanego wapnia (z uwzględnieniem korekty w stosunku do albumin) ≤7,5 mg/dl zmniejsza kurczliwość błony mięśniowej gładkiej naczyń tętniczych, kardiomiocytów, a także prowadzi do hipotensji oraz do wydłużenia odcinka QT. Z tego powodu należy unikać zbyt niskiego stężenia wapnia w płynie dializacyjnym, tj. <1,25 mmol/l.

Retencja płynowa, czyli przewodnienie, oraz uzyskane w czasie hemodializy odwodnienie mogą prowadzić do hipoperfuzji mięśnia sercowego oraz hipotensji⁷. Hipoperfuzja związana z redukcją przepływu krwi w mięśniu sercowym w czasie agresywnej ultrafiltracji jest obserwowana nawet u pacjentów bez angiograficznie potwierdzonych istotnych zmian w naczyniach wieńcowych. Z kolei przewodnienie występujące w okresie przeddializacyjnym początkowo wywołuje rozciągnięcie ścian przedsionka i komór, jednak w czasie zabiegu hemodializy gwałtowne usunięcie płynów z łożyska naczyniowego prowadzi do zmniejszenia objętości krwi w łożysku i tzw. nieadekwatnego wypełniania łożyska tętniczego (arterial underfilling), co w konsekwencji powoduje hipotensję śróddializacyjną. Hipoperfuzja mięśnia sercowego i hipotensja zwiększają ryzyko nagłego zgonu sercowego.

Co można zrobić?

W prewencji pierwotnej mają znaczenie działania zachowawcze, głównie w zakresie optymalizacji parametrów hemodializy^8-10 oraz właściwej edukacji pacjentów¹¹. β-adrenolityki, których skuteczność została potwierdzona w populacji ogólnej, nie wykazują istotnej redukcji incydentów nagłego zgonu sercowego u pacjentów dializowanych. Pewien korzystny trend zaobserwowano jedynie w niewielkiej grupie pacjentów dializowanych z niewydolnością serca stosujących karwedilol¹². Wszczepienie kardiowertera-defibrylatora (ICD – implantable cardioverter-defibrillator) jest wskazane wyłącznie w prewencji wtórnej.

Optymalizacja parametrów hemodializy jest ukierunkowana na:

• stosowanie płynu dializacyjnego ze stężeniem potasu ≥2,0 mmol/l
• stosowanie płynu dializacyjnego z optymalnym stężeniem wapnia, tj. 1,25 mmol/l
• stosowanie czasu dializy nie krótszego niż 210-240 min
• uzyskiwanie optymalnego odwodnienia w czasie zabiegu hemodializy. Optymalna ultrafiltracja w czasie zabiegu hemodializy nie powinna przekraczać odwodnienia na poziomie 10 ml/kg/h (czyli dla przykładowego pacjenta ważącego ok. 80 kg nie powinna wynosić >800 ml/h). Ultrafiltracja >13 ml/kg/h (czyli dla przykładowego pacjenta ważącego ok. 80 kg o mniej więcej 240 ml/h większa) wiąże się ze znacznie wyższą śmiertelnością mimo skuteczniejszego usunięcia nadmiaru płynu.

Pacjenci dializowani powinni unikać wybranych produktów z dużą zawartością potasu, ale nie należy im zalecać rezygnowania z produktów zawierających błonnik. Wycofanie z jadłospisu świeżych warzyw i owoców z obawy przed hiperkaliemią jednocześnie eliminuje z diety znaczne ilości naturalnego błonnika.

Biorąc pod uwagę zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej, należy stale motywować pacjentów do przestrzegania zaleceń w zakresie stosowania aktywnych metabolitów witaminy D i preparatów wiążących fosforany.