Ostry zespół wieńcowy

Około 17% wszystkich zgonów pacjentów leczonych nerkozastępczo jest następstwem ostrego zespołu wieńcowego. Szacuje się, że u nawet ponad połowy pacjentów rozpoczynających leczenie nerkozastępcze występują blaszki miażdżycowe w obrębie tętnic wieńcowych. Mimo że najczęstszym typem ostrego zespołu wieńcowego u pacjentów dializowanych jest zawał serca bez uniesienia odcinka ST, to przeżywalność chorych po wystąpieniu tego typu incydentu jest bardzo niska i wynosi około 40% w pierwszym roku od NSTEMI, ale już tylko 10% w piątym roku od NSTEMI¹³.

Czy przyczyny OZW u pacjentów dializowanych mogą mieć swój początek w jelicie?

Z pozoru ta dosyć nieoczywista zależność etiopatogenetyczna wydaje się prawdziwa. U pacjentów dializowanych oprócz klasycznych czynników prowadzących do rozwoju chorób sercowo-naczyniowych występują czynniki wynikające z nieprawidłowej filtracji kłębuszkowej. Wraz ze spadkiem filtracji kłębuszkowej dochodzi do stałego, utrudnionego wydalania produktów przemiany materii, które jako tzw. toksyny mocznicowe w sposób biologiczny upośledzają funkcje komórek kardiomiocytów, komórek śródbłonka, leukocytów, płytek krwi oraz komórek błony mięśniowej gładkiej naczyń, przyspieszając procesy aterosklerotyczne^1,13-14.

W dużym skrócie toksyny mocznicowe dzieli się na trzy grupy:

• małe cząsteczki rozpuszczalne w wodzie, których masa wynosi <500 kilodaltonów (kDa)
• cząsteczki połączone z białkami
• duże cząsteczki, których masa wynosi >500 kDa.

Spośród wszystkich toksyn mocznicowych za związki, które w istotny sposób pośrednio bądź bezpośrednio mogą się przyczyniać do rozwoju chorób sercowo-naczyniowych, są uznawane:

• należąca do małych cząsteczek asymetryczna dimetyloarginina (ADMA – asymmetric dimethylarginine) oraz N-tlenek trimetyloaminy (TMAO – trimethylamine N-oxide). Drobne cząsteczki rozpuszczalne w wodzie mogą być częściowo usuwane przez standardową hemodializę, również przez dializę otrzewnową
• należące do cząsteczek połączonych z białkami: produkty zaawansowanej glikacji białek (AGEs – advanced glycation end products), indole (m.in. siarczan-3-indoksylu, kwas indolooctowy) oraz krezole (m.in. siarczan p-krezolu). Cząsteczki związane z białkami są praktycznie nieusuwalne metodą standardowej hemodializy.

Asymetryczna dimetyloarginina będąca produktem metabolizmu białek hamuje syntezę tlenku azotu w śródbłonku oraz prowadzi do pogrubienia kompleksu błony środkowej i wewnętrznej (intima–media complex).

N-tlenek trimetyloaminy, który jest metabolitem jelitowej, bakteryjnej degradacji białek bogatych w cholinę pochodzących np. z czerwonego mięsa i jaj, jako związek o działaniu prozapalnym uszkadza śródbłonek naczyń. U pacjentów dializowanych stężenie TMAO jest nawet 20 razy wyższe niż w populacji ogólnej.

Produkty zaawansowanej glikacji białek wykazują zdolność aktywacji leukocytów i poprzez nasilone tworzenie wolnych rodników tlenowych prowadzą do interakcji pomiędzy leukocytami a komórkami śródbłonka, wywołując ich uszkodzenie.

Indole są metabolitami jelitowej, bakteryjnej degradacji tryptofanu (należącego do aminokwasów egzogennych dostarczanych wyłącznie drogą pokarmową). Krezole to z kolei metabolity jelitowej, bakteryjnej degradacji tyrozyny i fenyloalaniny. Stężenie indoli we krwi wśród populacji pacjentów dializowanych może być nawet 50 razy większe w porównaniu ze stężeniem w populacji ogólnej.

Zarówno indole, jak i krezole są to związki, które aktywują tzw. receptory węglowodorów arylowych (AhR – aryl hydrocarbon receptors), co w konsekwencji poprzez nasilenie transkrypcji cytokin prozapalnych i cząstek adhezyjnych prowadzi do uszkodzenia śródbłonka, błony mięśniowej naczyń i tym samym akceleracji procesów miażdżycowych.

U pacjentów dializowanych również sama struktura blaszki miażdżycowej jest nieco inna niż w populacji ogólnej. W PChN blaszka miażdżycowa jest z reguły twardsza, grubsza i wysycona złogami wapnia, w związku z czym stanowi wyzwanie w przypadku konieczności zastosowania kardiologicznej procedury inwazyjnej.

Jak rozpoznać OZW u pacjenta dializowanego?

Rozpoznanie OZW u pacjentów dializowanych wbrew pozorom nie jest łatwe. Po pierwsze, u połowy z nich nie występują objawy stenokardialne typowe dla zespołu wieńcowego, co wynika m.in. ze współistniejącej neuropatii autonomicznej. Po drugie, trudności występują również przy interpretacji zapisu EKG, w którym często są widoczne utrwalone zmiany wynikające m.in. ze stałej hiperkaliemii lub przewlekłej choroby serca. Dodatkowo problemy może stwarzać interpretacja stężenia troponin sercowych, które u tych pacjentów są stale podwyższone. W pewnym stopniu pomocna może być ocena dynamiki zmian stężenia troponiny T (TnT) w surowicy. Utrzymująca się podwyższona wartość TnT >99 percentyla lub wzrost min. o 20% od wartości wyjściowej w ciągu 9 godzin może sugerować OZW.

Leczenie

Najnowsze wytyczne European Society of Cardiology (ESC) z 2020 r. dotyczące diagnostyki i leczenia OZW NSTEMI¹⁵ nie zawierają istotnych rekomendacji dla populacji pacjentów dializowanych. Wynika to z prostego faktu: PChN (a w szczególności dializoterapia) jest kryterium wyłączającym z możliwości udziału w niemal wszystkich randomizowanych badaniach klinicznych. Autorzy najnowszych wytycznych dosyć lakonicznie sugerują (z siłą rekomendacji I C), aby pacjentom z PChN oferować te same opcje diagnostyczno-terapeutyczne co osobom bez współistniejącej choroby nerek (można się jedynie domyślać, że w grupie pacjentów z PChN są również ci dializowani).

Mimo szeroko stosowanych zabiegów przezskórnej angioplastyki wieńcowej (PCI – percutaneous coronary intervention) oraz pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG – coronary artery bypass grafting) w leczeniu OZW dobór leczenia inwazyjnego dla populacji pacjentów dializowanych nie jest taki oczywisty⁴. Zastosowanie PCI u pacjentów dializowanych nie przekłada się na ich dłuższe przeżycie. W okresie długofalowym (>1 roku) więcej korzyści związanych z przeżyciem pacjenci dializowani uzyskują po zabiegu CABG niż PCI z użyciem stentów.

Zastosowanie środka kontrastowego u pacjentów dializowanych nie ma istotnego znaczenia. U tych chorych, u których jest zachowana diureza resztkowa, warto przeprowadzić zabieg hemodializy po wykonanej procedurze z użyciem środka kontrastowego.