Codziennie zdajesz egzamin z medycyny

Onkologia

prof. dr hab. n. med. Robert M. Mróz

dr n. med. Beata Kuklińska

II Klinika Chorób Płuc i Gruźlicy, Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku

Adres do korespondencji:

prof. dr hab. n. med. Robert M. Mróz

II Klinika Chorób Płuc i Gruźlicy,

Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku

ul. M. Skłodowskiej-Curie 24A, 15-276 Białystok

1. Proszę wskazać fałszywe stwierdzenie dotyczące pemetreksedu:

a. Pemetreksed w pierwszej linii leczenia u chorych z gruczołowym rakiem płuca należy stosować wyłącznie w monoterapii

b. Przed podaniem pemetreksedu niezbędna jest premedykacja zawierająca witaminę B12 oraz kwas foliowy

c. Pemetreksed podaje się dożylnie w dawce 500 mg/m2 powierzchni ciała co 21 dni we wlewie dożylnym trwającym 10 minut

d. W dniu poprzedzającym zastosowanie pemetreksedu, jak również w dniu podania leku i następnym pacjent powinien przyjąć glikokortykosteroid w dawce odpowiadającej 4 mg deksametazonu podawanego doustnie 2 ×/24 h

e. Pemetreksed stosuje się jako leczenie pierwszego rzutu u pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca, w stadium miejscowo zaawansowanym lub z przerzutami, o histologii niesklasyfikowany inaczej (NOS – not otherwise specified) lub rak gruczołowy

Komentarz

Pemetreksed w skojarzeniu z cysplatyną lub karboplatyną wskazany jest jako leczenie pierwszego rzutu u pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca (NDRP) w stadium miejscowo zaawansowanym lub z przerzutami, o histologii innej niż w przeważającym stopniu płaskonabłonkowa oraz w monoterapii jako leczenie drugiego rzutu, a także jako leczenie podtrzymujące u osób, u których nie nastąpiła progresja bezpośrednio po zakończeniu chemioterapii opartej na pochodnych platyny. Zalecana dawka pemetreksedu to 500 mg/m2 powierzchni ciała, podawana we wlewie dożylnym trwającym 10 minut, w pierwszym dniu każdego 21-dniowego cyklu. Zalecana dawka cysplatyny to 75 mg/m2 powierzchni ciała, podawana we wlewie dożylnym trwającym 2 godziny, około 30 minut po zakończeniu wlewu pemetreksedu, w pierwszym dniu każdego 21-dniowego cyklu leczenia.

W celu ograniczenia częstości występowania i nasilenia reakcji skórnych w dniu poprzedzającym zastosowanie pemetreksedu, jak również w dniu podania leku i następnym pacjent powinien otrzymać glikokortykosteroid w dawce odpowiadającej 4 mg deksametazonu podawanego doustnie 2 ×/24 h. Pacjenci leczeni pemetreksedem muszą otrzymywać codziennie doustnie kwas foliowy (od 350 do 1000 µg). W tygodniu poprzedzającym przyjęcie pierwszej dawki pemetreksedu, a następnie co trzy cykle leczenia pacjenci muszą także otrzymywać domięśniowo witaminę B12 (1000 µg).

2. Chory, lat 60, były palacz papierosów (30 paczkolat), z rakiem gruczołowym płuca prawego (ryc. 1) w stadium zaawansowania CS IV (nowotworowy wysięk w płynie z jamy opłucnowej po stronie prawej) z dodatnią mutacją w genie EGFR. W kontrolnej tomografii komputerowej (TK) klatki piersiowej po roku leczenia erlotynibem uwidoczniono progresję wymiarów guza (ryc. 2). Chory jest w dobrym stanie ogólnym (1 w skali World Health Organization [WHO]), skarży się na suchy kaszel. Fizykalnie bez istotnych nieprawidłowości. W badaniach laboratoryjnych: morfologia krwi z rozmazem, kreatynina, aminotransferaza asparaginowa (AspAT – aspartate aminotransferase), aminotransferaza alaninowa (AlAT – alanine aminotransferase), fosfataza zasadowa (ALP – alkaline phosphatase), bilirubina całkowita – bez istotnych odchyleń od normy. W TK ośrodkowego układu nerwowego (OUN) i jamy brzusznej przerzutów nie stwierdzono.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

2. Chory, lat 60, były palacz papierosów (30 paczkolat), z rakiem gruczołowym płuca prawego (ryc. 1) w stadium zaawansowania CS IV (nowotworowy wysięk w płynie z jamy opłucnowej po stronie prawej) z dodatnią mutacją w genie EGFR. W kontrolnej tomografii komputerowej (TK) klatki piersiowej po roku leczenia erlotynibem uwidoczniono progresję wymiarów guza (ryc. 2). Chory jest w dobrym stanie ogólnym (1 w skali World Health Organization [WHO]), skarży się na suchy kaszel. Fizykalnie bez istotnych nieprawidłowości. W badaniach laboratoryjnych: morfologia krwi z rozmazem, kreatynina, aminotransferaza asparaginowa (AspAT – aspartate aminotransferase), aminotransferaza alaninowa (AlAT – alanine aminotransferase), fosfataza zasadowa (ALP – alkaline phosphatase), bilirubina całkowita – bez istotnych odchyleń od normy. W TK ośrodkowego układu nerwowego (OUN) i jamy brzusznej przerzutów nie stwierdzono.

Jakie leczenie należy zaproponować choremu?

3. Do której grupy raków płuca według klasyfikacji patomorfologicznej raka płuca (WHO 2015) należy blastoma płuc (pulmonary blastoma)?

a. Raka gruczołowego

4. Proszę wskazać fałszywe stwierdzenie odnoszące się do drobnokomórkowego raka płuca (DRP):

a. Leczenie chirurgiczne w DRP stosuje się u ok. 5% chorych i można je rozważyć w stopniu zaawansowania cT1N0M0 lub cT2N0M0

5. Wskaż kryteria, które chory z niedrobnokomórkowym rakiem płuca musi spełnić, aby zakwalifikować się do jednoczesnej radiochemioterapii:

a. Brak istotnych chorób przewlekłych, tj. zaburzeń układu sercowo-naczyniowego, czynności nerek i wątroby, które uniemożliwiałyby zastosowanie radiochemioterapii

6. Chory, lat 79, z rakiem gruczołowym płuca prawego (CS IV), z dodatnią mutacją w eksonie 20 genu EGFR, w dobrym stanie ogólnym (WHO = 1), z prawidłowymi wynikami badań laboratoryjnych otrzymał afatynib w pierwszej linii leczenia. Po miesiącu terapii stwierdzono na skórze kończyn dolnych zmiany rumieniowo-grudkowo-krostkowe (ryc. 3) oraz zmiany przerostowe w okolicy wałów paznokciowych rąk (ryc. 4) i stóp (ryc. 5). Chory zgłaszał ból głównie palców stóp uniemożliwiający chodzenie oraz swędzenie skóry kończyn górnych.

Jakie postępowanie powinno być wdrożone?

7. Pacjent, lat 69, z rozpoznanym płaskonabłonkowym rakiem lewego płuca (CS IIIA), leczony radiochemioterapią sekwencyjną. Przez 6 lat chory czuł się dobrze. Następnie z powodu progresji podano mu 4 cykle chemioterapii według schematu PG (cysplatyna + gemcytabina). Po 4 cyklach nastąpiła regresja. Po kilku miesiącach wykonano TK klatki piersiowej i stwierdzono progresję. Chorego zakwalifikowano do immunoterapii atezolizumabem. Po 5 cyklach leczenia chory zgłosił osłabienie, zmniejszenie apetytu (schudł ok. 3 kg w ciągu 3 tygodni) i redukcję tolerancji wysiłku. Nie gorączkował. W badaniach laboratoryjnych z odchyleń od normy stwierdzono podwyższone stężenie białka C-reaktywnego (CRP – C-reactive protein) (55 mg/l, norma: 0-5 mg/l). W gazometrii krwi tętniczej bez cech niewydolności oddechowej. W tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości (HRCT – high resolution computed tomography) klatki piersiowej stwierdzono (ryc. 6) podopłucnowe, zlewające się obszary o typie kostki brukowej, głównie po stronie prawej, a także obszary zmniejszonej przejrzystości o typie matowej szyby oraz rozsiane zagęszczenia linijne i guzkowe po stronie lewej.

U chorego należy:

8. Zgodnie z najnowszą modyfikacją programu lekowego Ministerstwa Zdrowia z 1 stycznia 2021 r. (https://www.gov.pl/web/zdrowie/choroby-onkologiczne; załącznik B.6) w leczeniu niedrobnokomórkowego raka płuca możemy zastosować:

a. Ozymertynib – inhibitor kinazy tyrozynowej III generacji w pierwszej linii leczenia

Do góry