lek. Grzegorz Kardas

prof. zw. dr hab. n. med. Piotr Kuna

Alergiczny nieżyt nosa – epidemiologia, objawy i klasyfikacja

Alergiczny nieżyt nosa (ANN – allergic rhinitis) to jedna z najczęściej występujących chorób alergicznych na świecie, z prewalencją sięgającą nawet 40% dorosłej populacji¹. Według szacunków z badania Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce (ECAP) występuje on u 25% populacji dorosłych w Polsce². W obrazie klinicznym ANN występują: wodnisty katar, kichanie, świąd nosa, blokada nosa czy przekrwienie jego błony śluzowej oraz objawy oczne, takie jak: świąd, łzawienie, pieczenie czy zaczerwienienie rogówki. Towarzyszyć temu może świąd podniebienia, kaszel oraz świąd i uczucie zatkania uszu.

Głównym podłożem choroby jest zapalenie IgE-zależne. W patomechanizmie ANN kluczową rolę odgrywają komórki tuczne, które przy ekspozycji na alergen ulegają aktywacji i degranulacji, przez co uwalniają szereg mediatorów zapalnych, m.in. histaminę, czynnik aktywujący płytki krwi (PAF – platelet activating factor), bradykininę, interleukiny (IL4, IL13, IL18), czynnik martwicy nowotworu α (TNFα – tumor necrosis factor α) i czynnik stymulujący wzrost kolonii granulocytów i makrofagów (GM-CSF – granulocyte-macrophage colony stimulating factor). Reakcja na uczulający pacjenta alergen przebiega dwufazowo. W fazie natychmiastowej uczestniczą mediatory nadwrażliwości typu I (m.in. histamina, PAF, bradykininy, interleukiny). Mediatorem promującym II fazę (zapalną) reakcji alergicznej jest głównie PAF, który obok histaminy odpowiada za wystąpienie takich objawów, jak: wyciek wodnistej wydzieliny z nosa, kichanie i świąd nosa, a także – w fazie późnej – za blokadę i upośledzenie drożności nosa w wyniku przewlekłego naciekania komórek zapalnych oraz obrzęku. Histamina oddziałuje poprzez receptor H1 na zakończenia nerwów czuciowych, prowadząc do kichania i wodnistego kataru, oraz poprzez receptory H1 i H2 na naczynia krwionośne błony śluzowej, powodując przekrwienie nosa^3,4.

Zgodnie ze zmodyfikowanymi wytycznymi Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) głównym kryterium, według którego dzielimy ANN, są czas trwania i częstotliwość objawów. Możemy zatem wyróżnić ANN okresowy – gdy objawy występują przez mniej niż 4 dni w tygodniu lub trwają krócej niż 4 tygodnie, oraz przewlekły – kiedy objawy trwają dłużej niż 4 dni w tygodniu i ponad 4 tygodnie⁵.

Niezależnie od tego, czy mówimy o ANN okresowym czy przewlekłym, jest to schorzenie uciążliwe dla pacjenta i powodujące szereg niedogodności, takich jak: zaburzenia snu, zmęczenie, zaburzenia funkcji poznawczych czy drażliwość, które nie tylko obniżają wydajność w szkole lub w pracy, lecz także znacznie pogarszają jakość życia. Skutkiem tego są wysokie koszty pośrednie choroby dla społeczeństwa i systemu ochrony zdrowia⁶.

W przypadku współwystępowania ANN i innych chorób (np. astmy) może on negatywnie wpływać na ich przebieg i kontrolę⁷. Współwystępowanie astmy stwierdza się u 15-38% pacjentów z ANN, a objawy ANN u aż około 85% pacjentów z astmą. Jak pokazuje badanie ECAP, alergiczny nieżyt nosa jest najsilniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju astmy².

Leczenie alergicznego nieżytu nosa – dostępne opcje terapeutyczne

Mając na uwadze powyższe aspekty, niezwykle istotne jest ustalenie prawidłowego rozpoznania przy jednoczesnym wykluczeniu innych przyczyn objawów oraz odpowiedni dobór terapii. Autorzy wytycznych ARIA podkreślają, że w optymalizacji leczenia niezwykle ważną rolę odgrywa zintegrowana opieka nad pacjentem, która będzie odpowiednio na nim skoncentrowana i spersonalizowana. Przy wyborze terapii należy rozważyć jej skuteczność, bezpieczeństwo, dostępność, a także związane z nią koszty. Aby możliwe było spełnienie tych warunków, dla pacjentów z ANN korzystne może być regularne monitorowanie objawów. W tym celu chorzy z ANN powinni wypełniać elektroniczny dzienniczek objawów. W Polsce, zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, lekarze mogą zalecać chorym na ANN używanie aplikacji mobilnych umożliwiających codzienną rejestrację objawów.

Tabela 1. Grupy leków dostępnych w leczeniu alergicznego nieżytu nosa (ANN) ze wskazaniem na ich cechy szczególne i z przykładami substancji czynnych⁸

Do leków pierwszego rzutu w terapii ANN zaliczamy:

• donosowe glikokortykosteroidy (INCS – intranasal corticosteroids)
• doustne leki przeciwhistaminowe II generacji (OAH – oral H1 antihistamine)
• donosowe leki przeciwhistaminowe (INAH – intranasal H1 antihistamine)
• leki antyleukotrienowe (LTRA – leuko­triene receptor antagonist)
• donosowy glikokortykosteroid z lekiem przeciwhistaminowym (tab. 1).

W tej ostatniej grupie jeszcze do niedawna dostępny był tylko jeden preparat – Dymista^® (AzeFlu, kombinacja azelastyny i flutykazonu w dawce 137/50 µg). W ostatnich miesiącach dołączono w tej opcji terapeutycznej nową kombinację, tj. Ryaltris^® (OloMtz) – olopatadyna i mometazon w dawce 600/25 µg.

Donosowe glikokortykosteroidy to od lat podstawowa grupa leków stosowanych w terapii ANN⁸. Ze względu na ich niską biodostępność praktycznie nie mają działania ogólnoustrojowego i, co za tym idzie, ogólnych działań niepożądanych. Ponadto INCS charakteryzują się wysoką selektywnością wobec receptorów glikokortykosteroidowych, dzięki czemu mają wysoki profil bezpieczeństwa. Mogą być stosowane z powodzeniem zarówno u dorosłych, jak i u dzieci (oczywiście z zastrzeżeniem wieku rejestracyjnego dla dzieci dla poszczególnych preparatów). Donosowe glikokortykosteroidy łagodzą objawy wczesnej fazy ANN (świąd nosa, kichanie, wodnisty wyciek), a także objawy fazy późnej (przekrwienie, obrzęk, nadreaktywność błony śluzowej nosa). Dzięki ich działaniu przeciwzapalnemu obserwuje się zmniejszenie obrzęku błony śluzowej nosa oraz możliwe jest zapobieganie powikłaniom ANN w obrębie zatok i uszu. Pomimo szerokiego profilu skuteczności i bezpieczeństwa istotnym ograniczeniem klinicznym INCS jest ich opóźniony początek działania – po kilku godzinach do kilku dni od podania⁹. Wyniki badań wykazują wyższą skuteczność działania INCS od OAH, a ich skuteczność, niski koszt i niewiele działań niepożądanych powodują, że są leczeniem pierwszego rzutu z silną rekomendacją International Consensus Statement on Allergy and Rhinology : Rhinosinusitis (ICAR : RS)⁸.

Drugą grupą leków rekomendowanych w leczeniu pierwszego rzutu ANN są doustne leki przeciwhistaminowe II generacji. Skutecznie redukują takie objawy, jak: wodnisty katar, świąd nosa, kichanie i blokadę nosa. Stanowią dobrą alternatywę przy złej tolerancji leków donosowych. Warto jednak zwrócić uwagę na dane kliniczne i zalecenia m.in. ARIA-GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation), które wskazują, że choć OAH działają słabiej niż INCS, to połączenie OAH z INCS nie jest skuteczniejsze w porównaniu z samym INCS¹⁰.

Kolejną ważną grupą leków stosowanych jako leczenie pierwszego rzutu ANN są donosowe leki przeciwhistaminowe. Ich cechą charakterystyczną i pożądanym efektem klinicznym jest początek działania już w kilka-kilkanaście minut po podaniu. Są wysoce skuteczne w łagodzeniu objawów ocznych, kichania czy świądu nosa. W badaniach klinicznych wykazują wyższą skuteczność nad lekami przeciwhistaminowymi, zwłaszcza jako terapia komplementarna do INCS¹¹.

Leki antyleukotrienowe nie są zalecane jako monoterapia ANN i w związku z tym powinny stanowić jedynie terapię uzupełniającą. Badania kliniczne wskazują na wyższą skuteczność tej grupy niż placebo, jednak jest ona najmniejsza w porównaniu z pozostałymi grupami leków stosowanych w ANN. Ich włączenie do terapii jest zasadne głównie u pacjentów chorujących na astmę⁸.

Rycina.1 Algorytm (typu step-up) postępowania u pacjentów nieleczonych, z objawami ANN z użyciem VAS (młodzież i osoby dorosłe)⁷