Codziennie zdajesz egzamin z medycyny

Kardiologia

prof. dr hab. n. med. Beata Średniawa

Katedra Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii, Oddział Kliniczny Kardiologii, Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Adres do korespondencji:

prof. dr hab. n. med. Beata Średniawa

Śląskie Centrum Chorób Serca

Katedra Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii

ul. M. Skłodowskiej-Curie 9, 41-800 Zabrze

e-mail: bms@pro.onet.pl, tel. 32 271 34 14

1. Kiedy należy rozważyć ponowne włączenie leczenia przeciwkrzepliwego u pacjentów z migotaniem przedsionków (AF – atrial fibrillation), którzy przebyli krwawienie wewnątrzczaszkowe?

a. Nie należy ponownie włączać leczenia przeciwkrzepliwego

b. Po około 4 tygodniach od wystąpienia krwawienia wewnątrzczaszkowego

c. Powyżej 48 godzin od rozpoznania krwawienia wewnątrzczaszkowego

d. Po około 7 dniach od rozpoznania krwawienia wewnątrzczaszkowego

e. Żadna z powyższych odpowiedzi nie jest prawidłowa

Komentarz

Zgodnie z obowiązującymi wytycznymi dotyczącymi migotania przedsionków z 2020 r. decyzja o ponownym rozpoczęciu doustnego leczenia przeciwkrzepliwego (OAC – oral anticoagulation) u pacjentów z AF po krwawieniu śródczaszkowym wymaga podejścia interdyscyplinarnego (kardiolog, neurolog, neurochirurg, pacjent i jego rodzina/opiekun). U pacjentów z AF z dużym ryzykiem udaru niedokrwiennego mózgu ponowne rozpoczęcie OAC, z preferencją dla nowych doustnych leków przeciwkrzepliwych (NOAC – novel oral anticoagulants) w porównaniu z antagonistami witaminy K (VKA – vitamin K antagonists) u pacjentów kwalifikujących się do NOAC, należy rozważyć w porozumieniu z neurologiem/specjalistą leczenia udarów mózgu po pourazowym krwawieniu śródczaszkowym lub po ostrym samoistnym krwotoku śród­-
czaszkowym (tj. krwotok podtwardówkowy, podpajęczynów­kowy lub śródmózgowy) po dokładnym rozważeniu ryzyka i korzyści. Optymalny czas rozpoczęcia leczenia przeciwkrzepliwego po krwawieniu wewnątrzczaszkowym nie jest znany, ale należy je opóźnić poza fazę ostrą, prawdopodobnie o ≥4 tygodnie.

2. 72-letniemu choremu z wieloletnim migotaniem przedsionków, nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą typu 2 oraz wielonaczyniową chorobą niedokrwienną serca w trakcie pomostowania aortalno-wieńcowego chirurgicznie zamknięto uszko lewego przedsionka.

Jaką poniższą terapię należy zaproponować choremu w ramach profilaktyki zakrzepowo-zatorowej?

a. Tylko kwas acetylosalicylowy dożywotnio

b. Kwas acetylosalicylowy oraz klopidogrel

c. Doustną antykoagulację

d. Tylko klopidogrel dożywotnio

e. Pacjent nie wymaga dalszej profilaktyki, gdyż ma zamknięte uszko lewego przedsionka

Komentarz

W większości badań zamknięcie uszka lewego przedsionka (LAA – left atrial appendage) wykonywano podczas innych operacji na otwartym sercu. Trwa duże badanie z randomizacją obejmujące pacjentów poddawanych operacjom kardiochirurgicznym. Resztkowy przepływ w LAA lub niepełne zamknięcie LAA może się wiązać ze zwiększonym ryzykiem udaru i tym samym nie uwalnia pacjentów od leczenia przeciwkrzepliwego.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

2. 72-letniemu choremu z wieloletnim migotaniem przedsionków, nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą typu 2 oraz wielonaczyniową chorobą niedokrwienną serca w trakcie pomostowania aortalno-wieńcowego chirurgicznie zamknięto uszko lewego przedsionka.

Jaką poniższą terapię należy zaproponować choremu w ramach profilaktyki zakrzepowo-zatorowej?

3. 45-letni pacjent po ostrym zespole wieńcowym – zawale serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI – ST elevation myocardial infarction) ściany dolnej, leczonym za pomocą przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI – percutaneous coronary intervention) z implantacją stentu w zakresie prawej tętnicy wieńcowej (pełna rewaskularyzacja), pragnie powrócić do uprawiania sportu wyczynowego – kajakarstwa.

Jakie badania należy u niego przeprowadzić?

4. 68-letni chory z wywiadem wieloletniej cukrzycy typu 2, nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca (klasa New York Heart Association [NYHA] II/III), po przebytym dwukrotnie krwawieniu z dolnego odcinka przewodu pokarmowego oraz z migotaniem przedsionków został przyjęty do szpitala z rozpoznanym zawałem serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI – non-STEMI). W trakcie hospitalizacji wykonano rewaskularyzację z implantacją stentu powlekanego lekiem w zakresie lewej tętnicy wieńcowej. W pozostałych naczyniach wieńcowych stwierdzono zmiany przyścienne.

Jakie leczenie antyagregacyjne/przeciwkrzepliwe należy zaproponować choremu po wyjściu ze szpitala?

5. 76-letni chory z migotaniem przedsionków, nadciśnieniem tętniczym oraz przewlekłym zespołem wieńcowym, przyjmujący przewlekle dabigatran w dawce 110 mg 2 ×/24 h trafił na szpitalny oddział ratunkowy (SOR) po wypadku samochodowym z podejrzeniem ciężkiego krwawienia wewnętrznego. Ostatnią dawkę dabigatranu przyjął około 6 godzin przed wypadkiem. W badaniach laboratoryjnych hematokryt (Ht) 20%, hemoglobina (Hb) 6 g/dl. Pacjent wymaga natychmiastowej interwencji chirurgicznej.

Jakie jest optymalne postępowanie w tej sytuacji?

6. 35-letni mężczyzna, bez dotychczasowego wywiadu chorobowego, po 11-godzinnej podróży samolotem zgłosił się na SOR z powodu silnej duszności oraz ogólnego osłabienia. Ciśnienie tętnicze 80/55 mmHg, częstość rytmu serca 125/min, częstość oddechów 35/min, wysycenie tlenem hemoglobiny we krwi tętniczej w badaniu gazometrycznym (SpO2) 82%. W badaniach laboratoryjnych dodatnie wartości dimerów D, frakcji sercowej kinazy kreatynowej (CK-MB – creatine kinase myocardial band) oraz troponin (Tn). W zapisie EKG bez cech niedokrwienia. W przyłóżkowym badaniu echokardiograficznym powiększona prawa komora, aktywowany czas krzepnięcia (ACT – activated clotting time) 55 ms, gradient fali zwrotnej przez zastawkę trójdzielną (TRPG – tricuspid regurgitation peak gradient) 58 mmHg, skurczowe przemieszczenie pierścienia trójdzielnego w M-mode (TAPSE – tricuspid annulus plane systolic excursion) 14 mm.

Co należy zrobić?

7. 28-letnia chora po cięciu cesarskim przeprowadzonym 12 godzin wcześniej (ciąża pierwsza, poród pierwszy) z dusznością spoczynkową, niepokojem, postępującym spadkiem ciśnienia tętniczego (70/55 mmHg) oraz przyspieszonym rytmem serca (140/min). W badaniach laboratoryjnych wysokie wartości Tn, CK-MB, dimerów D; morfologia prawidłowa. W angio-TK tętnic płucnych widoczny zator typu jeździec [tj. obejmujący podział pnia płucnego – przyp. red.].

Jaką strategię postępowania należy przyjąć?

8. U których pacjentów z niewydolnością serca z obniżoną EF ≤40% (HFrEF – heart failure with reduced ejection fraction) lub z łagodnie obniżoną EF 41-49% (HFmrEF – heart failure with midrange ejection fraction) wskazane jest leczenie sakubitrylem/walsartanem (antagonista receptora angiotensyny II i inhibitor neprylizyny [ARNI – angiotensin receptor-neprilysin inhibitor])?

a. U pacjentów z HFrEF, u których objawy nadal występują mimo stosowania ACEI, β-adrenolityku i mineralokortykosteroidu (MRA – mineralocorticoid receptor antagonist), zaleca się zamianę ACEI [...]

Do góry