prof. dr hab. n. med. Marek Postuła

lek. Joanna Jarosz-Popek

Choroba naczyń na podłożu miażdżycy jest schorzeniem przewlekłym, które rozwija się w wyniku złożonej interakcji czynników genetycznych, środowiskowych oraz stylu życia. Dane epidemiologiczne wskazują, że choroby układu sercowo-naczyniowego stanowią najczęstszą przyczynę zwiększonej śmiertelności i, co równie ważne, ich częstość wzrasta w wielu miejscach, w których jeszcze do niedawna obserwowano tendencję spadkową¹. Z tego względu tak ważne są działania profilaktyczne opierające się na aktualnej wiedzy oraz danych epidemiologicznych dotyczących rozpowszechnienia się poszczególnych czynników ryzyka w różnych populacjach o odmiennym wyjściowym ryzyku sercowo-naczyniowym. Wraz z pojawieniem się zaktualizowanych metod obliczeniowych ryzyka dla osób bez stwierdzonej choroby konieczne jest wykorzystanie tych danych do optymalizacji działań zapobiegawczych.

Jak opracowano skalę SCORE2?

Projekt Systematic Coronary Risk Estimation (SCORE) został zainicjowany w celu opracowania systemu oceny ryzyka sercowo-naczyniowego do zastosowania w praktyce klinicznej w Europie. Narzędzie zostało oparte na danych z 12 europejskich badań kohortowych obejmujących łącznie 205 178 pacjentów i reprezentujących 2,7 mln osobolat obserwacji. Następnie dane zostały przeanalizowane w celu opracowania skali 10-letniego ryzyka zgonu z powodu incydentów sercowo-naczyniowych². Duża heterogenność ryzyka w całej Europie została uchwycona dzięki dostępności dokładnych informacji, co doprowadziło do stworzenia oddzielnych wykresów ryzyka dla populacji wysokiego i niskiego ryzyka oraz możliwości ponownej kalibracji dla krajów, w których dostępne byłyby dane o aktualnej śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz rozpowszechnieniu czynników ryzyka. System przewidywania ryzyka SCORE, zwany skalą SCORE, został włączony do wytycznych dotyczących postępowania profilaktycznego w chorobach układu sercowo-naczyniowego i był z powodzeniem stosowany od 2003 r. Od czasu jego opracowania kraje europejskie przeszły jednak transformację epidemiologiczną, ekonomiczną, społeczną i żywieniową, podczas gdy nowoczesne terapie poprawiły wyniki zdrowotne i wydłużyły średnią długość życia. Należy zaznaczyć, że kolejnym i bardzo ważnym ograniczeniem skali SCORE jest to, że odnosi się ona do populacji pacjentów w wieku 40-65 lat. Co więcej, SCORE przewiduje wyłącznie ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, co może prowadzić do nieścisłości w przydzielaniu środków zapobiegawczych i interwencji leczniczych³.

W wytycznych European Society of Cardiology (ESC) z 2016 r. dotyczących profilaktyki do oszacowania 10-letniego ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych zastosowano algorytm SCORE. Niemniej, jak już wspomniano, zachorowalność na choroby układu sercowo-naczyniowego (zawał mięśnia sercowego niezakończony zgonem, udar mózgu niezakończony zgonem) w połączeniu ze śmiertelnością z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego lepiej odzwierciedla całkowite obciążenie tymi zaburzeniami. Zaktualizowany algorytm SCORE – SCORE2 – szacuje 10-letnie ryzyko śmiertelnych i niezakończonych zgonem zdarzeń sercowo-naczyniowych (zawał mięśnia sercowego, udar mózgu) u pozornie zdrowych osób w wieku 40-69 lat, z czynnikami ryzyka, które nie są leczone lub stan ich zdrowia był stabilny od kilku lat. Tabele SCORE2 nie dotyczą osób z udokumentowaną chorobą układu sercowo-naczyniowego lub innymi chorobami wysokiego ryzyka, takimi jak: cukrzyca, hipercholesterolemia rodzinna, przewlekła choroba nerek, oraz kobiet w ciąży⁴. Skala SCORE2 powstała na podstawie nowego algorytmu, który został opracowany, skalibrowany oraz zwalidowany w celu określenia 10-letniego ryzyka wystąpienia początku choroby układu sercowo-naczyniowego w populacji europejskiej. Jest to zaktualizowany model oparty na międzynarodowych zbiorach danych obejmujących informacje dotyczące 13 mln osób bez wywiadu chorób układu sercowo-naczyniowego w momencie włączenia do obserwacji prospektywnej w ponad 50 badaniach populacyjnych oraz rejestrach krajowych. W trakcie obserwacji długoterminowej w populacji tej odnotowano około 60 000 incydentów sercowo-naczyniowych. Skala SCORE2 jest efektem współpracy około 200 badaczy, a stworzenie skali 10-letniego ryzyka sercowo-naczyniowego zajęło prawie 2 lata. Prace podzielono na trzy etapy. W pierwszym włączono do projektu 677 684 osoby bez współistniejącej choroby układu sercowo-naczyniowego, rekrutowane w latach 1990-2009. Następnie określono regionalne zmienności specyficzne dla płci i wieku w celu przeliczenia współczynników śmiertelności z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego na współczynniki zachorowalności obejmujące prawie 10,8 mln osób z 731 265 zdarzeniami sercowo-naczyniowymi zarejestrowanymi podczas obserwacji. Kraje zostały pogrupowane na cztery regiony ryzyka na podstawie ostatnio zgłoszonych przez World Health Organization (WHO) standaryzowanych według wieku i płci ogólnych wskaźników śmiertelności z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego na 100 000 osób. Podział na cztery grupy wyglądał następująco:

• niskie ryzyko – <100 zgonów z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego na 100 000 osób
• umiarkowane ryzyko – od 100 do <150 zgonów z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego na 100 000 osób
• wysokie ryzyko – od 150 do <300 zgonów z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego na 100 000 osób
• bardzo wysokie ryzyko – ≥300 zgonów z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego na 100 000 osób.

Polska, obok Estonii, Albanii oraz Czech, znalazła się w grupie krajów wysokiego ryzyka. Kiedy zastosowano skalibrowane modele SCORE2 do symulowanych danych reprezentujących populacje z każdego regionu ryzyka, odsetek osób w wieku 40-69 lat z szacowanym ryzykiem większym niż 10% różnił się w zależności od regionu. Wynosił on odpowiednio od 3,4% w regionie niskiego ryzyka do 51% w regionie bardzo wysokiego ryzyka u mężczyzn i odpowiednio od 0,1% do 32% u kobiet, przy czym proporcje te rosły wraz z wiekiem.

W ostatnim etapie przeprowadzono zewnętrzną walidację modeli ryzyka przy użyciu danych od 1 133 181 osób bez wcześniejszego wywiadu chorób układu sercowo-naczyniowego lub cukrzycy pochodzących z 25 prospektywnych badań przeprowadzonych w 15 krajach europejskich⁴.

Jak obliczamy ryzyko w skali SCORE2?

Aby oszacować 10-letnie ryzyko wystąpienia wszystkich incydentów sercowo-naczyniowych u danej osoby, należy najpierw określić właściwą grupę krajów według podziału przedstawionego powyżej. Następnie na podstawie indywidualnej charakterystyki klinicznej pacjenta, korzystając z odpowiedniej dla danego kraju tabeli ryzyka, należy odnaleźć odpowiednie komórki dla płci, statusu palenia tytoniu oraz (najbliższego) wieku. Dalej w tabeli znajdują się komórki z najbliższą wartością odpowiadającą skurczowemu ciśnieniu tętniczemu oraz stężeniu cholesterolu nie-HDL. W dalszej kolejności szacunki ryzyka powinny być korygowane w górę, gdy osoba zbliża się do następnej kategorii wiekowej.

Rycina 1. Przykładowa ocena ryzyka na podstawie skali SCORE2 u zamieszkujących regiony o zróżnicowanej kategorii ryzyka sercowo-naczyniowego⁴

Na przykład w przedziale wiekowym 50-69 lat 10-letni próg ryzyka zgonu z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego wynoszący 5%, który został oszacowany za pomocą poprzednio stosowanego algorytmu SCORE, w skali SCORE2 odpowiada średnio 10-letniemu progowi ryzyka zgonu oraz rozwojowi chorób układu sercowo-naczyniowego niezakończonych zgonem na poziomie 10%. Wynika to z faktu, że w przybliżeniu taka sama liczba osób przekracza próg ryzyka i kwalifikowałaby się do leczenia na podstawie nowszej skali. Jednocześnie uwzględnianie wyłącznie zdarzeń śmiertelnych z przyczyn sercowo-naczyniowych może nie doszacować całkowitego obciążenia chorobami układu sercowo-naczyniowego, które w ostatnich dziesięcioleciach dotyczą przypadków niezakończonych zgonem, zwłaszcza u osób młodszych. Przykładowo: 10-letnie ryzyko chorób układu sercowo-naczyniowego u 50-letniego mężczyzny palącego papierosy i ze skurczowym ciśnieniem tętniczym wynoszącym 140 mmHg, stężeniem cholesterolu całkowitego 5,5 mmol/l i cholesterolu HDL 1,3 mmol/l wynosi 5,9% w krajach niskiego ryzyka, a w krajach bardzo wysokiego ryzyka aż 14,0%. Podobnie 10-letnie ryzyko dla 50-letniej kobiety o tym samym profilu czynników ryzyka waha się od 4,2% w krajach niskiego ryzyka do 13,7% w krajach bardzo wysokiego ryzyka (ryc. 1).

Warto zaznaczyć, że poziomy odcięcia ryzyka dla tych kategorii są liczbowo różne dla poszczególnych grup wiekowych w celu uniknięcia niedoszacowania konieczności leczenia osób młodych oraz nadmiernego leczenia osób starszych. Wiek jest głównym czynnikiem ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, a korzyści z kontroli czynników ryzyka przez całe życie są wyższe u młodszych osób. Z tego względu progi ryzyka rozważenia rozpoczęcia interwencji farmakologicznej są niższe u młodszych osób. Jednocześnie kategorie ryzyka nie przekładają się jednoznacznie na zalecenia dotyczące natychmiastowego rozpoczęcia leczenia.

Co to jest SCORE2-OP?

Rycina 2. Przykładowa ocena ryzyka na podstawie skali SCORE2 u osób w podeszłym wieku zamieszkujących regiony o zróżnicowanej kategorii ryzyka sercowo-naczyniowego⁵

Dodatkowo w celu poprawy dokładności przewidywania ryzyka u osób w wieku >65 r.ż. opracowano model SCORE2-Older Persons (SCORE2-OP). Stworzono go na podstawie badania Cohort of Norway (CONOR) obejmującego 28 503 uczestników z regionu niskiego ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, a następnie ponownie skalibrowano dla czterech regionów geograficznych i zweryfikowano na podstawie danych 338 615 osób z regionów o zróżnicowanym ryzyku sercowo naczyniowym⁵. Przy szacowaniu ryzyka sercowo-naczyniowego u osób starszych należy wziąć pod uwagę kilka konkretnych kwestii. Po pierwsze, zależność pomiędzy klasycznymi czynnikami ryzyka, takimi jak zaburzenia lipidowe i nadciśnienie tętnicze, a ryzykiem chorób układu sercowo-naczyniowego słabnie wraz z wiekiem. Po drugie, przeżycie wolne od chorób układu sercowo-naczyniowego odbiega stopniowo od przeżycia całkowitego wraz z wiekiem, ponieważ wzrasta ryzyko śmiertelności z przyczyn innych niż choroby układu sercowo-naczyniowego („ryzyko konkurencji”). Z tych powodów tradycyjne modele ryzyka, które nie uwzględniają konkurencyjnego ryzyka zgonu z przyczyn innych niż sercowo-naczyniowe, mają tendencję do przeszacowywania rzeczywistego 10-letniego ryzyka wystąpienia chorób układu sercowo-naczyniowego, a tym samym do przeszacowywania potencjalnych korzyści z leczenia. Algorytm SCORE2-OP określa możliwość wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych zakończonych i niezakończonych zgonem w ciągu 5 i 10 lat (zawał mięśnia sercowego, udar mózgu) z uwzględnieniem ryzyka konkurencji u pozornie zdrowych osób w wieku >70 lat (ryc. 2).

Główną zaletą tego modelu jest to, że skorygowano współistniejące ryzyko specyficzne dla płci i uwzględniono interakcje związane z wiekiem dla czynników ryzyka. SCORE2-OP wyraźnie ilustruje szeroki rozkład 10-letniego ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych u osób starszych. To podkreśla potrzebę prawidłowego przewidywania ryzyka, aby skutecznie podejmować decyzje dotyczące leczenia pacjentów w tej grupie wiekowej.