dr n. med. Robert Rupiński

Ból stawu – najważniejszy objaw w reumatologii

Ból stawów stanowi najważniejszy i najczęstszy objaw kliniczny w chorobach układu ruchu. International Association for the Study of Pain (IASP) po ponad 40 latach, w 2020 r. zaktualizowało definicję bólu¹. Ból rozumiany jest obecnie jako nieprzyjemne doznanie sensoryczne i emocjonalne związane z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek, lub przypominającym takie uszkodzenie. Obowiązująca definicja została równocześnie rozszerzona uwagami (komentarzami), które stanowią integralną część definicji:

• Ból jest zawsze osobistym doświadczeniem podlegającym w różnym stopniu wpływom czynników biologicznych, psychologicznych i społecznych.
• O bólu nie można wnioskować wyłącznie na podstawie aktywności neuronów czuciowych (ból i nocycepcja to różne zjawiska).
• Ludzie uczą się pojęcia bólu poprzez doświadczenia życiowe.
• Należy uszanować indywidualną opinię i doświadczenie bólu.
• Ból zwykle pełni funkcję adaptacyjną, może jednak niekorzystnie oddziaływać na funkcjonowanie oraz samopoczucie społeczne i psychiczne.
• Opis słowny jest tylko jednym z kilku sposobów służących do wyrażania bólu, a niezdolność komunikowania się nie wyklucza możliwości odczuwania bólu przez człowieka lub zwierzę.

Ból pełni w organizmie ważną funkcję ostrzegawczo-ochronną – informuje zwykle o zagrożeniu rozwojem choroby bądź jest jej objawem. W przypadku układu ruchu mogą to być zarówno urazy (złamania, skręcenia), które stanowią przedmiot zainteresowania ortopedii (traumatologii), jak i choroby przewlekłe o etiologii zapalnej czy zwyrodnieniowej będące domeną reumatologii. Ból stawów i kręgosłupa jest jednocześnie jedną z najczęstszych przyczyn konsultacji w gabinecie lekarza rodzinnego. Warto również zauważyć, że nawet jeżeli przyczyna dolegliwości znajduje się poza stawem (uszkodzenie ścięgna lub mięśnia), to ze względu na mechanikę ruchu ból jest często lokalizowany w sąsiadującym stawie.

Obecnie ból jest uważany za piąty parametr życiowy, który możemy i powinniśmy mierzyć w praktyce klinicznej². Wyróżniamy różne rodzaje bólu, jednak najważniejszy wydaje się jego podział na ostry oraz przewlekły (utrzymujący się powyżej 3 miesięcy). Rozróżnienie to ma podstawowe znaczenie praktyczne – nie tylko dla klasyfikacji schorzenia układu ruchu (ostre lub przewlekłe), ale przede wszystkim dla wyboru skutecznej farmakoterapii. Kolejną ważną cechą bólu jest nasilenie – jego pomiar umożliwia zastosowanie odpowiedniego analgetyku oraz monitorowanie odpowiedzi na terapię. W ocenie siły bólu wykorzystujemy skalę numeryczną (NRS – Numeric Rating Scale) lub wzrokowo-analogową (VAS – Visual Analogue Scale)³. W najprostszym wariancie w NRS wskazuje się natężenie bólu w skali od 0 (brak dolegliwości bólowych) do 10 (ból nie do zniesienia). Skala wzrokowo-analogowa ma postać graficzną – pacjent zaznacza natężenie bólu na odcinku o długości 100 mm. Biorąc pod uwagę nasilenie dolegliwości bólowych, możemy wyróżnić ból łagodny – do 3 (30) w skali NRS (VAS), średni oraz silny – powyżej 7 (70) w skali NRS (VAS).

Tabela 1. Ból zapalny i zwyrodnieniowy w chorobach układu ruchu

W 2017 r. eksperci IASP zaproponowali nową klasyfikację dolegliwości bólowych. Do istniejących dotychczas rodzajów bólu receptorowego oraz neuropatycznego dołączono nocyplastyczny. W przewlekłych chorobach układu ruchu najczęściej spotykamy się z bólem receptorowym (nocyceptywnym). Jego źródłem jest pobudzanie obwodowych receptorów bólu (nocyceptorów) przez cytokiny i chemokiny prozapalne. W zależności od nasilenia odczynu zapalnego wyróżniamy ból o charakterze zapalnym oraz zwyrodnieniowym (tab. 1).  W przypadku bólu zapalnego dochodzi do uogólnienia się stanu zapalnego na cały organizm (układowe choroby tkanki łącznej). Bóle zwyrodnieniowe, uważane do niedawna za dolegliwości o charakterze mechanicznym (z zużycia), również charakteryzują się obecnością reakcji zapalnej, jednak tylko miejscowej i zwykle o niewielkim nasileniu. W przypadku uszkodzenia struktur układu nerwowego (ucisk, zapalenie) do bólów o typie receptorowym dołączają bóle neuropatyczne. Specyficznym rodzajem bólu, związanym z nieprawidłową funkcją ośrodkowego układu nerwowego, jest wspomniany wyżej ból nocyplastyczny. W przewlekłych chorobach układu ruchu zazwyczaj jest obecna neuropatyczna i nocyplastyczna komponenta bólu stawów.

Subiektywna ocena nasilenia i charakteru bólu przez pacjenta ma podstawowe znaczenie w procesie diagnostyczno-terapeutycznym. Na wynik pomiaru bólu wpływa nie tylko sama choroba układu ruchu (zapalna lub zwyrodnieniowa), lecz także stan emocjonalny chorego, stopień jego aktywności i sytuacja życiowa.

Ból o charakterze zapalnym

Ból stawów o charakterze zapalnym stanowi typowy objaw dny moczanowej (zapalenie jednego stawu – monoarthritis), układowych chorób tkanki łącznej oraz spondyloartropatii (zajęcie wielu stawów – polyarthritis). Jest on związany z rozwojem w błonie maziowej i płynie stawowym reakcji zapalnej o podłożu autoimmunologicznym. Charakteryzuje się zazwyczaj znacznym nasileniem bólu, który występuje zarówno przy wykonywaniu ruchów, jak i w spoczynku. Bóle w przebiegu zapalenia zwiększają się po okresie dłuższego unieruchomienia i występują wraz z towarzyszącym uczuciem sztywności w stawie. Objaw ten szczególnie widoczny po okresie nocnego wypoczynku jest określany jako sztywność poranna, a jego długość koreluje z aktywnością choroby. Typową cechą zapalenia oprócz bólu jest występowanie obrzęku stawu. Jest on spowodowany początkowo wzrostem ilości płynu stawowego, a następnie przerostem błony maziowej, które wynikają z toczącego się procesu zapalnego. W najaktywniejszych zapaleniach stawów (napad dny moczanowej, zapalenie infekcyjne) do wyżej wymienionych miejscowych objawów dołączają zaczerwienienie i zwiększona ciepłota okolic stawu, a także objawy ogólne (uczucie osłabienia, gorączka). Nasilenie bólu, długość trwania sztywności porannej oraz liczba zajętych stawów dobrze korelują z aktywnością choroby i są wykorzystywane w jej monitorowaniu.

Tabela 2. Kryteria rozpoznania artralgii podejrzanej klinicznie (CSA)

Na najwcześniejszych etapach przewlekłych zapaleń stawów dochodzi do pojawienia się dolegliwości bólowych stawów bez towarzyszącego obrzęku. W tym okresie zwykle trudno jest ustalić właściwe rozpoznanie, ale mogą się pojawić cechy kliniczne, które wskazują na wysokie prawdopodobieństwo przejścia bólu stawu (artralgia) w pełnoobjawowe przewlekłe zapalenie (synovitis). Dolegliwości bólowe o takim właśnie charakterze określa się jako artralgię podejrzaną klinicznie (CSA – clinically suspect arthralgia)⁴. U każdego pacjenta spełniającego kryteria CSA należy oznaczyć przeciwciała przeciwcytrulinowe (aCCP – anti-cyclic citrullinated peptide autoantibodies) oraz czynnik reumatoidalny (RF – rheuma­toid factor), a w przypadku ich obecności – skierować chorego na konsultację reumatologiczną (tab. 2). 

Artralgia podejrzana klinicznie zwykle poprzedza rozwój reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS), czyli najczęstszej układowej choroby tkanki łącznej (częstość występowania 0,5-1% w krajach europejskich). RZS jest zaliczane do przewlekłych układowych chorób tkanki łącznej, a jego głównym objawem klinicznym jest symetryczne zapalenie małych i średnich stawów (przede wszystkim rąk i stóp). Jest to schorzenie o podłożu autoimmunologicznym. Po zadziałaniu czynnika środowiskowego dochodzi w nim do pobudzenia układu immunologicznego powodującego produkcję prozapalnych cytokin (czynnik martwicy nowotworu α [TNFα – tumor necrosis factor α], interleukina 1 [IL1], IL6), które odpowiadają za zapalną reakcję w błonie maziowej stawów i innych narządach.

Tabela 3. Kryteria klasyfikacyjne RZS (ACR/EULAR 2010)

O autoimmunologicznej patogenezie RZS świadczy występowanie licznych autoprzeciwciał w surowicy osób chorujących oraz ich krewnych. Do najważniejszych z klinicznego punktu widzenia zalicza się RF oraz aCCP. Obecnie w celu rozpoznania choroby posługujemy się najczęściej kryteriami klasyfikacyjnymi European League Against Rheumatism i American College of Rheumatology (EULAR/ACR) z 2010 r. (tab. 3)⁵.   Pozwalają one na wczesne zdiagnozowanie choroby i związane z tym, bardzo ważne rokowniczo, szybkie rozpoczęcie leczenia. W kryteriach tych podstawową rolę odgrywa zapalenie, a więc również ból stawów. Ból i obrzęk obejmujący powyżej 10 stawów, trwający przynajmniej 6 tygodni, po wykluczeniu innych możliwych przyczyn, pozwala na rozpoznanie RZS nawet przy prawidłowych wynikach badań laboratoryjnych.

Ból w przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawów

Choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS) jest najczęściej występującym schorzeniem układu ruchu, a staw kolanowy (gonartroza) najczęstszą jej lokalizacją. Ocenia się, że ok. 10% mężczyzn i 13% kobiet >60 r.ż. zgłasza objawy gonartrozy, przy czym objawy radiologiczne występują ponad 6-krotnie częściej⁶. Typowo w przebiegu ChZS początkowo pojawia się ból, następnie dochodzi do postępującej deformacji stawów, prowadzącej ostatecznie do niepełnosprawności. ChZS była często klasyfikowana jako niezapalna choroba układu ruchu ze względu na brak neutrofilów w płynie stawowym oraz ogólnoustrojowego procesu zapalnego. Badania nad patogenezą ChZS potwierdziły jednak podstawową rolę zapalenia miejscowo rozwijającego się w błonie maziowej. Wykazano m.in., że w przebiegu procesu zwyrodnieniowego dochodzi do zaburzenia dynamicznej równowagi pomiędzy cytokinami prozapalnymi (IL1β, IL6, TNFα) a przeciwzapalnymi (IL4, IL10, IL13), co prowadzi do zapoczątkowania i podtrzymywania stopniowej destrukcji chrząstki stawowej. ChZS rozwija się powoli w ciągu kilku lub kilkunastu lat. Dolegliwości bólowe, występujące początkowo tylko po przeciążeniu stawu (praca fizyczna, intensywne uprawianie sportu), utrzymują się zwykle na stabilnym poziomie przez dłuższy czas i pojawiają się tylko przy wykonywaniu ruchów. Okresowo może jednak dochodzić do zaostrzeń (rzutów) – obserwuje się wtedy większe nasilenie bólu, wydłużenie czasu trwania sztywności porannej (zazwyczaj jednak nie dłużej niż do 30 minut) oraz cechy zapalenia błony maziowej w badaniu przedmiotowym. Utrzymywanie się sztywności stawu po okresie unieruchomienia nie jest typowe dla ChZS, trwa krótko i dotyczy kilku pierwszych ruchów. W miarę postępu choroby, gdy dochodzi do całkowitego zaniku chrząstki, bóle stają się coraz silniejsze, występują również w spoczynku, nierzadko budzą pacjentów w nocy. Pojawiają się też dolegliwości bólowe związane z uszkodzeniem unerwienia czuciowego zlokalizowanego w torebce stawowej i podchrzęstnej warstwie kości (ból neuropatyczny).