W przebiegu pierwotnej (niezwiązanej z urazem bądź innym schorzeniem) ChZS dolegliwości bólowe obejmują najczęściej staw kolanowy, w dalszej kolejności biodrowy (koksartroza) oraz stawy rąk (stawy międzypaliczkowe dalsze, staw nadgarstkowo-śródręczny kciuka). Zajęcie (bóle) stawów śródręczno-paliczkowych, nadgarstkowych, łokciowych i ramiennych występuje znacznie rzadziej i może sugerować wtórną postać ChZS lub inną (zapalną) chorobę stawów. Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa (spondyloartroza) stwierdza się równie często jak ChZS obwodowych i dotyczą stawów międzywyrostkowych, trzonów kręgowych oraz krążków międzykręgowych. Najczęściej zajęty jest lędźwiowy i szyjny odcinek kręgosłupa. Typowym objawem choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa jest ból w okolicy przykręgosłupowej nasilający się podczas ruchu, szczególnie przeprostu (zgięcie kręgosłupa powoduje zwykle zmniejszenie bólu). Tworzące się osteofity (wyrośla kostne typowe dla ChZS) mogą równocześnie zwężać otwory międzykręgowe, powodując kompresję korzeni nerwów i wystąpienie bólu o charakterze korzeniowym (neuropatycznym).

Rozpoznanie ChZS (kręgosłupa) opiera się na stwierdzeniu bólu i ograniczenia ruchomości stawu (kręgosłupa) oraz wyniku badania radiologicznego, w którym obserwuje się osteofity, zwężenie szpary stawowej (krążka międzykręgowego) oraz podchrzęstną sklerotyzację kości.

Ból nocyplastyczny w przebiegu fibromialgii

Tabela 4. Cechy kliniczne bólu nocyplastycznego na przykładzie fibromialgii

Fibromialgia (FM – fibromyalgia), określana również jako zespół fibromialgii (FMS – fibromyalgia syndrome), charakteryzuje się występowaniem przewlekłych (trwających ponad 3 miesiące) uogólnionych dolegliwości bólowych mięśni, stawów, skóry lub tkanki podskórnej z towarzyszącym uczuciem przewlekłego zmęczenia oraz z zaburzeniami snu. Terminu „zespół” używa się dla podkreślenia, że trzem osiowym objawom choroby (ból, osłabienie, bezsenność) zwykle towarzyszą niespecyficzne dolegliwości ze strony innych układów i narządów, w tym często o charakterze bólowym (bóle głowy i zębów, klatki piersiowej, bóle i wzdęcia brzucha, dyspareunia, wulwodynia czy dyzuria). Fibromialgia jest zaliczana do funkcjonalnych zespołów bólowych, dla których typowe jest występowanie bólu nocyplastycznego⁷. W przypadku tego rodzaju bólu pomimo diagnostyki (w tym obrazowej) nie udaje się znaleźć organicznej przyczyny dolegliwości⁸. Przyjmuje się, że w patomechanizmie bólu nocyplastycznego najważniejszą rolę odgrywa centralna (dotycząca ośrodkowego układu nerwowego) sensytyzacja (uwrażliwienie na bodźce bólowe). Najistotniejsze klinicznie cechy bólu nocyplastycznego (funkcjonalnego) występującego w przebiegu FM zestawiono w tabeli 4. 

Tabela 5. Kryteria diagnostyczne fibromialgii według American College of Rheumatology (2016)

Typowe dla FM jest występowanie nadmiernej wrażliwości na ból wywołany uciskiem (hiperalgezja). Kryteria diagnostyczne ACR z 1990 r. opierają rozpoznanie FM na występowaniu przewlekłego uogólnionego bólu w połączeniu z bolesnością co najmniej 11 z 18 określonych punktów uciskowych zlokalizowanych symetrycznie na tułowiu i kończynach (tzw. tender points)⁹. Jako alternatywę dla subiektywnej oceny punktów uciskowych wprowadzono w 2010 r. wskaźnik rozległości bólu (WPI – Widespread Pain Index) oraz skalę nasilenia objawów (SSS – Symptom Severity Scale). Najnowsze kryteria rozpoznania FM (ACR 2016) bazują na obu skalach (WPI, SSS) oraz uproszczonej definicji bólu uogólnionego, określonego jako dolegliwości występujące w co najmniej 4 z 5 regionów (4 kwadranty i oś ciała) (tab. 5)¹⁰. Warto również podkreślić, że aktualnie obecność innych chorób układu ruchu (np. RZS) nie wyklucza rozpoznania FM. 

Fibromialgia jest jedną z najczęstszych chorób układu ruchu – w zależności od populacji i kryteriów diagnostycznych częstość jej występowania na świecie szacuje się na ok. 2,7% (0,4-9,3%)¹¹. Choroba częściej rozwija się u kobiet niż u mężczyzn (3-10 : 1), rozpoczyna zazwyczaj pomiędzy 30 a 50 r.ż., osiągając szczyt zachorowań u osób w wieku 50-59 lat¹².

Leczenie zapalnego bólu stawów – wskazówki praktyczne

Tabela 6. Podział i zastosowanie LMPCh u dorosłych

Głównym celem terapii przewlekłych chorób układu ruchu jest zwalczanie bólu oraz przywrócenie prawidłowej funkcji zajętych stawów, a w konsekwencji poprawa jakości życia. W przypadku układowych chorób tkanki łącznej (RZS, toczeń rumieniowaty układowy) oraz spondyloartropatii (łuszczycowe zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa), a więc schorzeń charakteryzujących się występowaniem bólu zapalnego, dysponujemy lekami, które działają przyczynowo (immunosupresyjnie lub immunomodulująco). Odpowiednie i szybkie włączenie tzw. leków modyfikujących przebieg choroby (LMPCh) powinno w ciągu 3-6 miesięcy doprowadzić do remisji schorzenia (brak klinicznych i laboratoryjnych objawów zapalenia), a tym samym zatrzymać jego postęp i, co najważniejsze, uwolnić pacjenta od bólu stawów¹³. Należy podkreślić, że w przypadku bólu zapalnego to właśnie LMPCh stanowią najskuteczniejsze leczenie przeciwbólowe (tab. 6). Pewnym mankamentem stosowania LMPCh jest opóźnienie odpowiedzi na leczenie wahające się od 2 tygodni do nawet 3 miesięcy. W tym czasie, podobnie jak w okresach zaostrzeń, konieczne jest zabezpieczenie pacjenta w NLPZ lub glikokortykosteroidy (GKS) w małej dawce. 

Leczenie zwyrodnieniowego bólu stawów – wskazówki praktyczne

W ChZS jak dotąd nie dysponujemy lekami, które odpowiadałyby LMPCh i mogłyby skutecznie hamować postęp zmian destrukcyjnych w chrząstce stawowej. W związku z tym objawowe leczenie bólu prowadzone zgodnie z drabiną analgetyczną World Health Organization (WHO) stanowi podstawę rekomendacji terapeutycznych w ChZS¹⁴. Nadrzędną zasadą leczenia farmakoterapii bólu zwyrodnieniowego jest dostosowanie dawki leku przeciwbólowego do nasilenia i czasu trwania dolegliwości. W przypadku nieskuteczności terapii kojarzy się leki o różnych mechanizmach działania (terapia multimodalna). Terapię ChZS możemy podzielić na 4 etapy związane z postępem zmian zwyrodnieniowych w zajętych stawach¹⁵:

• Etap 1 – farmakoterapia podstawowa. Leczenie przeciwbólowe rozpoczyna się od zastosowania NLPZ zewnętrznie (maść, żel, plaster), paracetamolu oraz jednego z leków z grupy wolno działających leków objawowych stosowanych w chorobie zwyrodnieniowej stawów (SYSADOA – symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis). Stosując paracetamol, należy pamiętać, że jest on pozbawiony działania przeciwzapalnego, stąd jego niewielka skuteczność w ChZS oraz systematycznie malejące znaczenie w rekomendacjach terapeutycznych¹⁶. Leki z grupy SYSADOA (siarczan chondroityny, siarczan glukozaminy i połączenie niepodlegających zmydleniu olejów z awokado i soi) ze względu na bezpieczeństwo stosowania, udowodnione działanie przeciwbólowe i chondroprotekcyjne stanowią cenną opcję terapeutyczną na wszystkich etapach terapii. SYSADOA można bezpiecznie łączyć z paracetamolem, NLPZ i lekami opioidowymi, ale trzeba jednocześnie pamiętać oraz uprzedzić pacjenta, że spodziewany efekt przeciwbólowy pojawi się dopiero po 4-8 tygodniach systematycznego przyjmowania.
• Etap 2 – farmakoterapia drugiej linii. W przypadku utrzymywania się dolegliwości bólowych pacjentowi należy zaproponować terapię NLPZ podawanymi doustnie lub domięśniowo. Reguły stosowania NLPZ w ChZS nie odbiegają od ogólnych reguł terapii lekami z tej grupy. Zawsze obowiązuje zasada najniższej skutecznej dawki w ciągu najkrótszego czasu koniecznego do osiągnięcia efektu terapeutycznego. Preferowane są leki o wysokim potencjale przeciwbólowym (skuteczność) oraz krótkim okresie półtrwania (bezpieczeństwo). Jednym z najsilniej przeciwzapalnie i przeciwbólowo działających NLPZ jest diklofenak, który charakteryzuje się przy tym krótkim okresem półtrwania wynoszącym ok. 2 godzin¹⁷. Jednocześnie diklofenak oprócz klasycznego (obwodowego) mechanizmu działania (hamowanie cyklooksygenaz COX1 i COX2) może wykazywać ośrodkowe działanie analgetyczne (mózg i rdzeń kręgowy). Wiąże się ono m.in. z hamowaniem wytwarzania substancji P, ze stymulacją uwalniania β-endorfin, z osłabianiem hiperalgezji związanej z receptorami N-metylo-D-asparaginianu (NMDA) czy aktywacją receptorów aktywowanych przez proliferatory peroksysomów γ (PPARγ – peroxisome proliferator activated receptor γ)¹⁸.

Niesteroidowych leków przeciwzapalnych należy unikać u pacjentów z obciążeniami kardiologicznymi, gastroenterologicznymi, niewydolnością nerek oraz w wieku podeszłym. U każdego chorego należy jednocześnie rozważyć profilaktykę uszkodzeń górnego odcinka przewodu pokarmowego przy użyciu inhibitora pompy protonowej (PPI – proton pump inhibitor). W celu poprawy stosowania się pacjenta do zaleceń (compliance) wprowadzono na rynek połączenia NLPZ (diklofenak) z PPI (omeprazol) w jednej tabletce. Na tym etapie terapii dołącza się także leki podawane dostawowo – pochodne kwasu hialuronowego (tzw. wiskosuplementacja), GKS (działanie przeciwzapalne) lub preparaty osocza bogatopłytkowego (PRP – platelet rich plasma). PRP poprzez uwalniane z trombocytów czynniki wzrostu mogą pobudzać regenerację uszkodzonych tkanek.

• Etap 3 – farmakoterapia ostatniej szansy. Ból w ChZS nieodpowiadający na NLPZ jest wskazaniem do dołączenia słabego opioidu, zwykle tramadolu (czasem w skojarzeniu z paracetamolem). Monoterapia tramadolem może być konieczna u pacjentów, u których występują przeciwwskazania do terapii NLPZ. Na tym etapie leczenia ChZS należy stosować również koanalgetyki, czyli leki wspomagające działanie klasycznych leków przeciwbólowych. Najczęściej podaje się leki przeciwdepresyjne z grupy inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (duloksetyna, wenlafaksyna), które modulują ośrodkowe mechanizmy odczuwania bólu.
• Etap 4 – leczenie operacyjne. Wykonanie totalnej endoprotezoplastyki stawu kolanowego lub biodrowego zapewnia pacjentowi uwolnienie od bólu i przywrócenie prawidłowej ruchomości stawu. U pacjentów, którzy oczekują na operację bądź nie akceptuję takiego leczenia, można z rozwagą wdrożyć silne leki opioidowe (np. buprenorfina w postaci transdermalnej).

Leczenie bólu stawów – metody niefarmakologiczne i NLPZ stosowane zewnętrznie

Leczenie przewlekłych chorób układu ruchu, szczególnie o podłożu zwyrodnieniowym, zawsze należy rozpoczynać od metod niefarmakologicznych. Wykazano ich wysoką skuteczność w zakresie zwalczania bólu i poprawy jakości życia pacjentów. Dopiero nieskuteczność takich interwencji umożliwia wdrożenie farmakoterapii. Należy podkreślić, że stosowanie leków nigdy nie zastąpi metod niefarmakologicznych, których kontynuację zaleca się w czasie całego okresu leczenia. Wykorzystanie metod niefarmakologicznych pozwala ograniczyć dawkę NLPZ, a co za tym idzie – poprawia bezpieczeństwo terapii:

1. Edukacja pacjenta i rodziny. Wyjaśnienie istoty choroby, objawów i możliwości terapeutycznych, a także zachęcenie do zmiany stylu życia powinno być priorytetem w postępowaniu u pacjenta z bólami stawów.
2. Kinezyterapia i ogólna aktywność fizyczna¹⁹. Kinezyterapia, w tym systematyczna gimnastyka w domu, odgrywa podstawową rolę w walce z bólem w chorobach układu ruchu. Inne polecane formy aktywności fizycznej to pływanie i ćwiczenia w wodzie, ćwiczenia rozciągające i izometryczne, aerobik, spacery, nordic walking czy jazda na rowerze. Celem kinezyterapii jest poprawa koordynacji ruchowej i ruchomości zajętych stawów, zmniejszenie napięcia mięśniowego oraz zwiększenie wydolności fizycznej. Ćwiczenia wzmacniają ponadto mięśnie, aparat ścięgnisto-więzadłowy i stymulują remodeling tkanki kostnej (profilaktyka osteoporozy). Powinny być dostosowane do aktualnej wydolności pacjenta, mieć umiarkowane natężenie, nie powinny nadmiernie obciążać stawów (szczególnie kolanowych i biodrowych).
3. Redukcja masy ciała u pacjentów z otyłością lub nadwagą²⁰. Podwyższony wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index) jest istotnym czynnikiem ryzyka ChZS stawów kolanowych i biodrowych, jak również zmian w innych lokalizacjach (ręce).
4. Zaopatrzenie ortopedyczne (wkładki do butów korygujące szpotawość lub koślawość, stabilizatory, laski, kule itp.).
5. Zabiegi fizykoterapii. Fizykoterapia wykorzystuje bodźcowe działanie pola magnetycznego, pola elektrycznego, fal ultradźwiękowych, światła (promieniowanie podczerwone, laser), wysokiej bądź niskiej temperatury. W kontekście działania przeciwbólowego szczególnie polecane jest leczenie ciepłem lub zimnem (miejscowo lub ogólnoustrojowo), jono- lub fonoforeza z NLPZ oraz przezskórna stymulacja nerwów impulsami elektrycznymi o niskiej amplitudzie (TENS – trans­cutaneous electrical nerve stimulation).
6. Plastrowanie (taping). Zabieg polegający na naklejeniu na skórę elastycznego plastra, który utrzymywany kilka dni jest źródłem bodźców mechanicznych dla otaczających struktur tkankowych – mięśni, ścięgien i powięzi, ma działanie przeciwbólowe oraz powoduje korekcję ustawienia struktur anatomicznych.

Metodą znajdującą się na pograniczu farmakoterapii oraz działań niefarmakologicznych jest aplikacja NLPZ w postaci zewnętrznej (żel, plaster, spray). Ten rodzaj terapii jest szczególnie polecany w przypadku małych i średnich stawów, a jego skuteczność wzrasta wraz z długością i systematycznością stosowania. Miejscowa aplikacja często stanowi jedyną możliwą formę terapii NLPZ u pacjentów po 75 r.ż. oraz tych, u których występują przeciwwskazania do leczenia ogólnego (wysokie ryzyko kardiologiczne, gastroenterologiczne, niewydolność nerek). Wykazano, że NLPZ w formie do użycia zewnętrznego zmniejszają dolegliwości bólowe oraz poprawiają funkcję stawów porównywalnie do terapii doustnej, przy istotnie lepszym profilu bezpieczeństwa²¹. Zastosowane u pacjentów z zapalnym bólem stawów (układowe choroby tkanki łącznej) umożliwiają mniej więcej 40% redukcję przyjmowanych jednocześnie doustnych NLPZ. W przypadku niektórych NLPZ, w tym diklofenaku, potwierdzono klinicznie możliwość kumulacji leku w błonie maziowej po zastosowaniu powierzchniowym. Chorzy zakwalifikowani do całkowitej alloplastyki stawu kolanowego otrzymywali 4% diklofenak sodowy w postaci żelu w sprayu 2-3 razy dziennie przez 3 dni przed operacją. W ciągu 8 godzin od ostatniej aplikacji wykonano zabieg i stwierdzono 10-20-krotnie wyższe stężenia diklofenaku w błonie maziowej w porównaniu ze stężeniem w płynie stawowym i osoczu krwi²². Dwa najlepiej przebadane NLPZ do stosowania zewnętrznego to diklofenak i ketoprofen²³. Miejscowo stosowany diklofenak jest szeroko dostępny na całym świecie i jedynym NLPZ, który można nabyć bez recepty, zatwierdzonym w USA do prowadzenia takiej terapii. Diklofenak może być zatem zalecany pacjentom jako leczenie zachowawcze pierwszego rzutu w chorobie zwyrodnieniowej²⁴.