Artykuł sponsorowany

Antybiotyk i probiotyk – duet zawsze doskonały

dr n. med. Agata Michalak

Klinika Gastroenterologii z Pracownią Endoskopową, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Kliniczny Oddział Gastroenterologii, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 4 w Lublinie

Adres do korespondencji:

dr n. med. Agata Michalak

Kliniczny Oddział Gastroenterologii,

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 4

ul. Jaczewskiego 8, 20-954 Lublin

Small agata michalak kopia opt

dr n. med. Agata Michalak

Antybiotyki należą do jednej z najpowszechniej stosowanych grup preparatów farmakologicznych. Wykorzystujemy je bardzo często, z powodu konkretnych wskazań, a także w sytuacjach wątpliwych, gdy ich wdrożenie mimo braku ewidentnych przesłanek może jednak okazać się korzystne. W tym drugim przypadku sięgnięcie po antybiotyk jest zawsze indywidualną decyzją lekarza wypisującego receptę. I bez względu na te towarzyszące okoliczności za każdym razem, gdy finalnie antybiotykoterapia zostaje rozpoczęta, pojawia się równolegle inny bardzo istotny aspekt, który ciągle budzi wątpliwości: dołączyć probiotyk czy nie?

Zdarza się, że gdy pacjent ma przepisany antybiotyk, to lekarz od razu zleca mu probiotyk, a nawet wskazuje konkretny preparat. Niekiedy jednak ten element farmakoterapii jest pomijany, bo przecież ani zalecenie nie dotyczy stosowania antybiotyku o wyjątkowo szerokim zakresie działania, ani samo stosowanie antybiotyku nie powinno trwać zbyt długo.

W głowie lekarza mogą się pojawiać różne obrazki dotyczące tego zagadnienia. Uczono nas na ten temat w różny sposób, mamy kontakt z wieloma reprezentantami świata medycyny czy też farmacji, którzy także oddziałują na nas i nasze przekonania. W końcu opieramy się na naszych indywidualnych doświadczeniach związanych ze stosowaniem probiotyków. Może jednak warto w tym przypadku podeprzeć się konkretnymi danymi; nie krążącymi od lat zaleceniami, sugestiami dobrej znajomej farmaceutki, tylko tzw. suchymi danymi, które paradoksalnie mogą się czasami okazać wybawieniem w gąszczu często sprzecznych poglądów. A wszystko po to, aby było jednoznacznie, łatwiej i przede wszystkim bezpieczniej.

Zatem zaczynamy. Czy temat jest istotny? Mimo że na pierwszy rzut oka może się wydawać błahy, to zdecydowanie należy do kategorii tych ważnych.

Dobre i złe bakterie

Przewód pokarmowy człowieka stanowi przestrzeń do życia dla nawet 1000 różnych szczepów bakterii. To trudna do wyobrażenia sobie ilość 1012 bakterii w jednym tylko gramie treści jelitowej. Ci naturalni rezydenci odżywiają i odnawiają nabłonek, zapobiegają zasiedlaniu jelit przez szkodliwe populacje patogenów, wspierają działanie układu immunologicznego, syntetyzują witaminy (np. witaminę K), a także uczestniczą w procesie rozkładania złożonych cukrów, odzyskując jednocześnie wodę oraz elektrolity z treści jelitowej1-3. Cały ten obraz bywa jednak relatywnie często zaburzany w przebiegu: niedożywienia lub cukrzycy, starzenia się organizmu, infekcji przewodu pokarmowego, zmian w diecie, stresu oraz w sytuacji przyjmowania leków, w tym antybiotyków. Te ostatnie mogą skutecznie wpłynąć na zubożenie jelitowej flory bakteryjnej, co w konsekwencji zmniejsza odporność na szczepy chorobotwórcze (np. Clostridioides). Sytuacja zachwianej równowagi pomiędzy mikrobiotą a jej gospodarzem to właśnie dysbioza. Paradoksalnie jednak nie jesteśmy w stanie dokładnie zdefiniować pojęcia zdrowej flory jelitowej. Dzieje się tak m.in. z powodu bardzo indywidualnego składu populacji bakterii przewodu pokarmowego u każdego człowieka. Dodatkowo sama zmiana środowiska życia może wpływać na modyfikację jelitowego mikrobiomu. Zatem z czysto naukowego punktu widzenia jednoznaczne pojęcia normobiozy i dysbiozy nie istnieją. Niemniej ewidentne zaburzenia składu flory jelitowej u każdego człowieka będą stanem patologicznym4-6.

Dysbioza poantybiotykowa niejedno ma imię

Z reguły każda substancja chemiczna w zależności od swojego wykorzystania może się okazać zarówno wartościową zdobyczą, jak i powszechnie niebezpiecznym narzędziem. Podobnie wygląda kwestia dotycząca antybiotyków; uratowały już one życie milionów ludzi, ale jednocześnie oporność na ich działanie wiąże się z ryzykiem zwiększonej śmiertelności wśród pacjentów leczonych z powodu infekcji. Gdyby tylko antybiotyki miały ten cudowny dar rozpoznawania dobrych i złych bakterii, eliminowały szczepy chorobotwórcze i jednocześnie chroniły naszą naturalną dobroczynną florę… Wówczas po zakończeniu antybiotykoterapii nie trzeba byłoby czekać 6 miesięcy na przywrócenie ekosystemu bakterii jelit, a na to ewidentnie wskazują wyniki przeprowadzonych badań7. Okołoporodowa profilaktyka antybiotykowa u matki może z kolei aż do ukończenia pierwszego roku życia noworodka zaburzyć jego mikrobiom. Okazuje się również, że poantybiotykowa dysbioza jelitowa nie jest chwilowym lub przejściowym problemem, bo szczególnie w populacji pacjentów pediatrycznych jej skutki mogą mieć charakter długofalowy i zaburzać skład flory bakteryjnej przewodu pokarmowego nawet na 3 miesiące!8,9

Poantybiotykowa biegunka trwająca średnio 7 dni to najczęstsza manifestacja dysbiozy. Ten kłopotliwy objaw zaczął być problematyczny w latach 50. XX w., gdy antybiotyki coraz śmielej zaczęto włączać do powszechnej farmakoterapii10. Warto jednak mieć świadomość, że problem dysbiozy jest znacznie szerszy, szczególnie jeśli weźmiemy pod uwagę aspekt stosowania antybiotyków u dzieci. Zespół jelita drażliwego (IBS – irritable bowel syndrome) jako powikłanie antybiotykoterapii? Scenariusz w pełni możliwy i opisywany głównie u pediatrycznej populacji pacjentów11-13. Podobnie jak zależność pomiędzy ekspozycją na antybiotyki w dzieciństwie a rozwojem nieswoistej choroby zapalnej jelit (IBD – inflammatory bowel disease) w przyszłości14,15.

Poantybiotykowa dysbioza we wczesnych latach życia może również skutkować otyłością16,17. Mniejsze zróżnicowanie flory jelitowej pojawiające się wtórnie do stosowania antybiotyku sprzyja też większej podatności na działanie alergenów i rozwojowi zapalenia zatok, a nawet astmy18-20. Nie wolno także zapominać o osi jelito–mózg, której regulacją zawiadują m.in. bakterie. Świadczą o tym badania, których wyniki pokazują niezależny związek między liczbą przebytych kursów antybiotykoterapii w dzieciństwie a ryzykiem wystąpienia zaburzeń psychiatrycznych, w tym depresji i trudności adaptacyjnych21-23.

Jak często zdarza się wkraczać z antybiotykoterapią w dzieciństwie bez konkretnych wskazań? Może w obliczu jej potencjalnych długofalowych konsekwencji, które staną się widoczne po wielu latach (i pewnie nawet nie zostaną powiązane z antybiotykami podawanymi wiele lat wcześniej), warto częściej zadawać sobie to pytanie w naszej codziennej praktyce?

Poantybiotykowa dysbioza w populacji dorosłych pacjentów również najczęściej manifestuje się biegunką – dotyczy nawet 35% osób – i jednocześnie skutkuje zubożeniem flory jelitowej do 25% jej wszystkich reprezentantów. To wewnętrzne spustoszenie mikrobiomu jelitowego może się utrzymywać aż do 3 miesięcy. Jest to idealna okazja do zasiedlenia przewodu pokarmowego przez obce szczepy bakteryjne, w tym kolonie C. difficile, które zgodnie z doniesieniami odpowiadają za prawie 1/3 wszystkich przypadków poantybiotykowej biegunki, która niestety ma istotną tendencję do nawracania. Stąd idea zachowania fizjologicznego mikrobiomu w przypadku stosowania antybiotyków jest tak ważna24-26.

Dorośli pacjenci z zespołem jelita drażliwego również są narażeni na zaostrzenie objawów swojej choroby w razie kursu antybiotykoterapii, a samo zapalenie żołądkowo-jelitowe powstałe na skutek zaburzeń bakteryjnych może poprzedzić rozpoznanie IBS27-29. Dysbioza jest też znanym czynnikiem zaostrzającym przebieg dyspepsji czynnościowej czy IBD30,31.

Mikrobiom okazuje się także szalenie istotny z metabolicznego punktu widzenia. Obserwowana jest ewidentna zależność pomiędzy rozwojem insulinooporności i cukrzycy typu 2 (T2DM – type 2 diabetes mellitus) a konkretnymi typami mikrobiomu, których rozwojowi sprzyja dysbioza. Jednocześnie w przeprowadzonych dotąd badaniach wykazano, że zwiększonej zapadalności na T2DM sprzyja rosnąca liczba kursów antybiotykoterapii u danej osoby32,33.

Misja: homeostaza, czyli jak utrzymać stan eubiozy w jelitach

Równowaga jest zawsze mile widziana i podobnie wygląda sprawa zachowania stabilnego środowiska mikrobiomu jelitowego – w takiej sytuacji jesteśmy wygrani, biorąc pod uwagę możliwe skutki dysbiozy, o których była mowa wcześniej. Dobrze znanymi modulatorami walczącymi o utrzymanie czy też przywrócenie fizjologicznego środowiska w przewodzie pokarmowym są probiotyki, czyli z definicji żywe mikroorganizmy, które podane w odpowiednich ilościach korzystnie wpływają na zdrowie gospodarza34-36. Na rynku medycznym pojawia się teraz coraz więcej produktów opisywanych jako probiotyki, chociaż zawarte w nich szczepy bakterii/grzybów w ogóle nie zostały przebadane, a ich konkretna rola w organizmie człowieka nie została opisana. Tak jak antybiotykoterapia bez wsparcia ze strony probiotyku wydaje się ewidentnym błędem, tak samo dużym niedopatrzeniem okazuje się pochopny wybór probiotyku. Co z praktycznego punktu widzenia koniecznie należy wiedzieć? Na pewno to, że istnieje dokładnie poznany typ drożdży – Saccharomyces boulardii CNCM I-745 (S. boulardii), który skutecznie redukuje ryzyko wystąpienia poantybiotykowej biegunki u dorosłych (51%) i u dzieci (57%), czego udało się dowieść na podstawie analizy aż 4780 przypadków pacjentów. Ponadto badania wykazały, że szczep S. boulardii jest niewrażliwy na działanie antybiotyków, zatem można go przyjmować jednocześnie z antybiotykiem, bez stosowania odstępu czasowego. Inne obserwacje wpływu S. boulardii na mikrobiotę wykazały, że ten szczep w warunkach fizjologicznych nie zmienia jakościowo składu flory jelitowej, ale w sytuacji dysbiozy może przywrócić tę fizjologiczną bioróżnorodność kolonii bakteryjnych w przewodzie pokarmowym37-39.

Saccharomyces boulardii CNCM I-745, czyli kilka słów o kompleksowym wsparciu mikrobiomu jelitowego

Kto by pomyślał, że 1923 r. i dokonane w nim znalezisko Henriego Boularda w obierkach tropikalnych owoców wprowadzą tak wiele zmian w mikrobiologii40. Jeden probiotyczny szczep i złożone właściwości terapeutyczne – czy to możliwe? W przypadku szczepu drożdży S. boulardii jak najbardziej. Zapobieganie i leczenie biegunki, wsparcie immunologiczne i wiązanie patogenów w świetle przewodu pokarmowego, ochrona błony śluzowej przed obcymi szczepami bakterii i jednoczesne tworzenie sprzyjającego środowiska dla odbudowy mikrobioty jelitowej – całkiem imponująca lista zasług z praktycznego punktu widzenia. Co więcej, wszystkie te właściwości S. boulardii CNCM I-745 zostały potwierdzone w badaniach naukowych.

Do góry