dr n. med. Agata Michalak

Antybiotyki należą do jednej z najpowszechniej stosowanych grup preparatów farmakologicznych. Wykorzystujemy je bardzo często, z powodu konkretnych wskazań, a także w sytuacjach wątpliwych, gdy ich wdrożenie mimo braku ewidentnych przesłanek może jednak okazać się korzystne. W tym drugim przypadku sięgnięcie po antybiotyk jest zawsze indywidualną decyzją lekarza wypisującego receptę. I bez względu na te towarzyszące okoliczności za każdym razem, gdy finalnie antybiotykoterapia zostaje rozpoczęta, pojawia się równolegle inny bardzo istotny aspekt, który ciągle budzi wątpliwości: dołączyć probiotyk czy nie?

Zdarza się, że gdy pacjent ma przepisany antybiotyk, to lekarz od razu zleca mu probiotyk, a nawet wskazuje konkretny preparat. Niekiedy jednak ten element farmakoterapii jest pomijany, bo przecież ani zalecenie nie dotyczy stosowania antybiotyku o wyjątkowo szerokim zakresie działania, ani samo stosowanie antybiotyku nie powinno trwać zbyt długo.

W głowie lekarza mogą się pojawiać różne obrazki dotyczące tego zagadnienia. Uczono nas na ten temat w różny sposób, mamy kontakt z wieloma reprezentantami świata medycyny czy też farmacji, którzy także oddziałują na nas i nasze przekonania. W końcu opieramy się na naszych indywidualnych doświadczeniach związanych ze stosowaniem probiotyków. Może jednak warto w tym przypadku podeprzeć się konkretnymi danymi; nie krążącymi od lat zaleceniami, sugestiami dobrej znajomej farmaceutki, tylko tzw. suchymi danymi, które paradoksalnie mogą się czasami okazać wybawieniem w gąszczu często sprzecznych poglądów. A wszystko po to, aby było jednoznacznie, łatwiej i przede wszystkim bezpieczniej.

Zatem zaczynamy. Czy temat jest istotny? Mimo że na pierwszy rzut oka może się wydawać błahy, to zdecydowanie należy do kategorii tych ważnych.

Dobre i złe bakterie

Przewód pokarmowy człowieka stanowi przestrzeń do życia dla nawet 1000 różnych szczepów bakterii. To trudna do wyobrażenia sobie ilość 10¹² bakterii w jednym tylko gramie treści jelitowej. Ci naturalni rezydenci odżywiają i odnawiają nabłonek, zapobiegają zasiedlaniu jelit przez szkodliwe populacje patogenów, wspierają działanie układu immunologicznego, syntetyzują witaminy (np. witaminę K), a także uczestniczą w procesie rozkładania złożonych cukrów, odzyskując jednocześnie wodę oraz elektrolity z treści jelitowej^1-3. Cały ten obraz bywa jednak relatywnie często zaburzany w przebiegu: niedożywienia lub cukrzycy, starzenia się organizmu, infekcji przewodu pokarmowego, zmian w diecie, stresu oraz w sytuacji przyjmowania leków, w tym antybiotyków. Te ostatnie mogą skutecznie wpłynąć na zubożenie jelitowej flory bakteryjnej, co w konsekwencji zmniejsza odporność na szczepy chorobotwórcze (np. Clostridioides). Sytuacja zachwianej równowagi pomiędzy mikrobiotą a jej gospodarzem to właśnie dysbioza. Paradoksalnie jednak nie jesteśmy w stanie dokładnie zdefiniować pojęcia zdrowej flory jelitowej. Dzieje się tak m.in. z powodu bardzo indywidualnego składu populacji bakterii przewodu pokarmowego u każdego człowieka. Dodatkowo sama zmiana środowiska życia może wpływać na modyfikację jelitowego mikrobiomu. Zatem z czysto naukowego punktu widzenia jednoznaczne pojęcia normobiozy i dysbiozy nie istnieją. Niemniej ewidentne zaburzenia składu flory jelitowej u każdego człowieka będą stanem patologicznym^4-6.

Dysbioza poantybiotykowa niejedno ma imię

Z reguły każda substancja chemiczna w zależności od swojego wykorzystania może się okazać zarówno wartościową zdobyczą, jak i powszechnie niebezpiecznym narzędziem. Podobnie wygląda kwestia dotycząca antybiotyków; uratowały już one życie milionów ludzi, ale jednocześnie oporność na ich działanie wiąże się z ryzykiem zwiększonej śmiertelności wśród pacjentów leczonych z powodu infekcji. Gdyby tylko antybiotyki miały ten cudowny dar rozpoznawania dobrych i złych bakterii, eliminowały szczepy chorobotwórcze i jednocześnie chroniły naszą naturalną dobroczynną florę… Wówczas po zakończeniu antybiotykoterapii nie trzeba byłoby czekać 6 miesięcy na przywrócenie ekosystemu bakterii jelit, a na to ewidentnie wskazują wyniki przeprowadzonych badań⁷. Okołoporodowa profilaktyka antybiotykowa u matki może z kolei aż do ukończenia pierwszego roku życia noworodka zaburzyć jego mikrobiom. Okazuje się również, że poantybiotykowa dysbioza jelitowa nie jest chwilowym lub przejściowym problemem, bo szczególnie w populacji pacjentów pediatrycznych jej skutki mogą mieć charakter długofalowy i zaburzać skład flory bakteryjnej przewodu pokarmowego nawet na 3 miesiące!^8,9

Poantybiotykowa biegunka trwająca średnio 7 dni to najczęstsza manifestacja dysbiozy. Ten kłopotliwy objaw zaczął być problematyczny w latach 50. XX w., gdy antybiotyki coraz śmielej zaczęto włączać do powszechnej farmakoterapii¹⁰. Warto jednak mieć świadomość, że problem dysbiozy jest znacznie szerszy, szczególnie jeśli weźmiemy pod uwagę aspekt stosowania antybiotyków u dzieci. Zespół jelita drażliwego (IBS – irritable bowel syndrome) jako powikłanie antybiotykoterapii? Scenariusz w pełni możliwy i opisywany głównie u pediatrycznej populacji pacjentów^11-13. Podobnie jak zależność pomiędzy ekspozycją na antybiotyki w dzieciństwie a rozwojem nieswoistej choroby zapalnej jelit (IBD – inflammatory bowel disease) w przyszłości^14,15.

Poantybiotykowa dysbioza we wczesnych latach życia może również skutkować otyłością^16,17. Mniejsze zróżnicowanie flory jelitowej pojawiające się wtórnie do stosowania antybiotyku sprzyja też większej podatności na działanie alergenów i rozwojowi zapalenia zatok, a nawet astmy^18-20. Nie wolno także zapominać o osi jelito–mózg, której regulacją zawiadują m.in. bakterie. Świadczą o tym badania, których wyniki pokazują niezależny związek między liczbą przebytych kursów antybiotykoterapii w dzieciństwie a ryzykiem wystąpienia zaburzeń psychiatrycznych, w tym depresji i trudności adaptacyjnych^21-23.

Jak często zdarza się wkraczać z antybiotykoterapią w dzieciństwie bez konkretnych wskazań? Może w obliczu jej potencjalnych długofalowych konsekwencji, które staną się widoczne po wielu latach (i pewnie nawet nie zostaną powiązane z antybiotykami podawanymi wiele lat wcześniej), warto częściej zadawać sobie to pytanie w naszej codziennej praktyce?

Poantybiotykowa dysbioza w populacji dorosłych pacjentów również najczęściej manifestuje się biegunką – dotyczy nawet 35% osób – i jednocześnie skutkuje zubożeniem flory jelitowej do 25% jej wszystkich reprezentantów. To wewnętrzne spustoszenie mikrobiomu jelitowego może się utrzymywać aż do 3 miesięcy. Jest to idealna okazja do zasiedlenia przewodu pokarmowego przez obce szczepy bakteryjne, w tym kolonie C. difficile, które zgodnie z doniesieniami odpowiadają za prawie 1/3 wszystkich przypadków poantybiotykowej biegunki, która niestety ma istotną tendencję do nawracania. Stąd idea zachowania fizjologicznego mikrobiomu w przypadku stosowania antybiotyków jest tak ważna^24-26.

Dorośli pacjenci z zespołem jelita drażliwego również są narażeni na zaostrzenie objawów swojej choroby w razie kursu antybiotykoterapii, a samo zapalenie żołądkowo-jelitowe powstałe na skutek zaburzeń bakteryjnych może poprzedzić rozpoznanie IBS^27-29. Dysbioza jest też znanym czynnikiem zaostrzającym przebieg dyspepsji czynnościowej czy IBD^30,31.

Mikrobiom okazuje się także szalenie istotny z metabolicznego punktu widzenia. Obserwowana jest ewidentna zależność pomiędzy rozwojem insulinooporności i cukrzycy typu 2 (T2DM – type 2 diabetes mellitus) a konkretnymi typami mikrobiomu, których rozwojowi sprzyja dysbioza. Jednocześnie w przeprowadzonych dotąd badaniach wykazano, że zwiększonej zapadalności na T2DM sprzyja rosnąca liczba kursów antybiotykoterapii u danej osoby^32,33.

Misja: homeostaza, czyli jak utrzymać stan eubiozy w jelitach

Równowaga jest zawsze mile widziana i podobnie wygląda sprawa zachowania stabilnego środowiska mikrobiomu jelitowego – w takiej sytuacji jesteśmy wygrani, biorąc pod uwagę możliwe skutki dysbiozy, o których była mowa wcześniej. Dobrze znanymi modulatorami walczącymi o utrzymanie czy też przywrócenie fizjologicznego środowiska w przewodzie pokarmowym są probiotyki, czyli z definicji żywe mikroorganizmy, które podane w odpowiednich ilościach korzystnie wpływają na zdrowie gospodarza^34-36. Na rynku medycznym pojawia się teraz coraz więcej produktów opisywanych jako probiotyki, chociaż zawarte w nich szczepy bakterii/grzybów w ogóle nie zostały przebadane, a ich konkretna rola w organizmie człowieka nie została opisana. Tak jak antybiotykoterapia bez wsparcia ze strony probiotyku wydaje się ewidentnym błędem, tak samo dużym niedopatrzeniem okazuje się pochopny wybór probiotyku. Co z praktycznego punktu widzenia koniecznie należy wiedzieć? Na pewno to, że istnieje dokładnie poznany typ drożdży – Saccharomyces boulardii CNCM I-745 (S. boulardii), który skutecznie redukuje ryzyko wystąpienia poantybiotykowej biegunki u dorosłych (51%) i u dzieci (57%), czego udało się dowieść na podstawie analizy aż 4780 przypadków pacjentów. Ponadto badania wykazały, że szczep S. boulardii jest niewrażliwy na działanie antybiotyków, zatem można go przyjmować jednocześnie z antybiotykiem, bez stosowania odstępu czasowego. Inne obserwacje wpływu S. boulardii na mikrobiotę wykazały, że ten szczep w warunkach fizjologicznych nie zmienia jakościowo składu flory jelitowej, ale w sytuacji dysbiozy może przywrócić tę fizjologiczną bioróżnorodność kolonii bakteryjnych w przewodzie pokarmowym^37-39.

Saccharomyces boulardii CNCM I-745, czyli kilka słów o kompleksowym wsparciu mikrobiomu jelitowego

Kto by pomyślał, że 1923 r. i dokonane w nim znalezisko Henriego Boularda w obierkach tropikalnych owoców wprowadzą tak wiele zmian w mikrobiologii⁴⁰. Jeden probiotyczny szczep i złożone właściwości terapeutyczne – czy to możliwe? W przypadku szczepu drożdży S. boulardii jak najbardziej. Zapobieganie i leczenie biegunki, wsparcie immunologiczne i wiązanie patogenów w świetle przewodu pokarmowego, ochrona błony śluzowej przed obcymi szczepami bakterii i jednoczesne tworzenie sprzyjającego środowiska dla odbudowy mikrobioty jelitowej – całkiem imponująca lista zasług z praktycznego punktu widzenia. Co więcej, wszystkie te właściwości S. boulardii CNCM I-745 zostały potwierdzone w badaniach naukowych.