Ocena możliwości diagnostyki w warunkach ambulatoryjnych

Tabela 2. Skala Glasgow-Blatchford – ocena konieczności interwencji w warunkach szpitalnych (przetaczania krwi, leczenia endoskopowego lub operacyjnego) i ryzyka zgonu u pacjenta z objawami ostrego krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego¹²

Tabela 3. Skala Oakland – ocena możliwości dalszej diagnostyki pacjenta z ostrym krwawieniem z dolnego odcinka przewodu pokarmowego w warunkach ambulatoryjnych¹⁴

Oceny dotyczącej możliwości dalszej diagnostyki ambulatoryjnej należy dokonać na podstawie całokształtu obrazu klinicznego, biorąc pod uwagę dane z wywiadu odnośnie do chorób współistniejących, przyjmowania leków, ocenę stabilności hemodynamicznej pacjenta, jak również wynik badania przedmiotowego oraz analizę wstępnych badań laboratoryjnych¹¹. W przypadkach wątpliwych pomocne może być zastosowanie odpowiednich skal klinicznych, takich jak punktacja Glasgow-Blatchford (GBS – Glasgow-Blatchford Score) przy podejrzeniu krwawienia z GOPP (tab. 2) czy punktacja Oakland w sytuacji krwawienia z DOPP (tab. 3)^11,13. Dla uproszczenia autorzy wytycznych British Society of Gastroenterology opublikowanych w 2019 r. proponują, aby GBS zastosować również u pacjentów z podejrzeniem krwawienia z DOPP w celu oceny ryzyka konieczności interwencji w warunkach szpitalnych³.

Diagnostyka

Badania laboratoryjne

Badania laboratoryjne krwi stanowią pomocniczy element w postępowaniu diagnostycznym oraz ocenie konieczności hospitalizacji chorego. Wskazania do wykonania poszczególnych badań zależą od obrazu klinicznego. Do podstawowych badań laboratoryjnych należy morfologia krwi, która pozwoli na zweryfikowanie obecności cech niedokrwistości oraz stanu zapalnego (stwierdzenie leukocytozy oraz nadpłytkowości). W przypadku podejrzenia etiologii zapalnej pomocne będzie dodatkowe oznaczenie stężenia białka C-reaktywnego. Użyteczne jest ponadto oznaczenie parametrów nerkowych, krzepnięcia krwi oraz stężenia albuminy¹¹. Antygen rakowo-płodowy (CEA – carcinoembryonic antigen) jest najczęściej stosowanym markerem w celu poszukiwania raka jelita grubego, jednak nie ma dowodów na jego użyteczność w badaniach przesiewowych i diagnostycznych¹⁵. Wynika to z faktu, że stężenie CEA może być podwyższone w przebiegu innych patologii, przykładowo niewydolności wątroby, w innych chorobach nowotworowych oraz u palaczy tytoniu¹⁵. Należy jednocześnie podkreślić, że oznaczanie CEA pozostaje użytecznym narzędziem kontroli po leczeniu raka jelita grubego. W przypadku wystąpienia krwistej biegunki i podejrzenia nieswoistych chorób zapalnych jelit należy wykonać bardziej specjalistyczne badania krwi: oznaczenie przeciwciał przeciwko Saccharomyces cerevisiae (ASCA – anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies) oraz autoprzeciwciał przeciwko okołojądrowemu antygenowi granulocytów (pANCA – perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibodies).

Czułym markerem w diagnostyce zapalenia przewodu pokarmowego jest kalprotektyna oznaczana w kale. Zaleca się jej wykorzystanie w celu różnicowania czynnościowych i organicznych przyczyn zgłaszanych objawów z przewodu pokarmowego, nie może jednak stanowić narzędzia diagnostycznego do wykluczenia raka jelita grubego¹⁶. Rzadką manifestacją zakażenia Clostridioides difficile jest domieszka świeżej krwi w kale, jednak w przypadku występowania czynników ryzyka, takich jak niedawna hospitalizacja, antybiotykoterapia, starszy wiek czy stosowanie inhibitorów pompy protonowej, warto pomyśleć o wykluczeniu obecności szczepu wytwarzającego toksyny w biegunkowym stolcu. Badania mikrobiologiczne kału znajdują zastosowanie przy podejrzeniu biegunki infekcyjnej wywołanej przez zakażenie Salmonella, Campylobacter jejuni, Yersinia spp. oraz Shigella.

Test na krew utajoną w kale (FOBT)

Test na krew utajoną w kale jest badaniem nieinwazyjnym o stosunkowo niskim koszcie wykonania, często zlecanym w codziennej praktyce. Istotne jest, aby zdawać sobie sprawę ze wskazań do jego wykonywania oraz związanych z nim ograniczeń. Celem przeprowadzenia FOBT jest ocena obecności hemoglobiny w próbce stolca. Najczęściej wykonuje się dwa rodzaje testów: immunochemiczny (FIT – fecal immunochemical test) oraz gwajakowy (gFOBT – guaiac fecal occult blood test). FIT jest preferowany przez pacjentów z uwagi na brak konieczności stosowania ograniczeń żywieniowych oraz odstawiania niektórych leków przed badaniem. Kolejną jego zaletą jest możliwość wykonania oznaczenia z jednej próbki. Test ten pozwala na wykrycie obecności hemoglobiny ludzkiej w kale, dzięki czemu unika się fałszywych błędów związanych ze spożywanym pokarmem bądź lekami (takimi jak witamina C, preparaty żelaza, mięso czy zielone warzywa), które mogą występować w gFOBT. Należy jednak pamiętać, że z uwagi na procesy trawienne zachodzące w górnym odcinku przewodu pokarmowego FIT wykrywa zasadniczo jedynie krew pochodzącą z DOPP, co może dawać wyniki fałszywie ujemne przy krwawieniu z GOPP. W przypadku gFOBT konieczne jest wykonanie oznaczenia w próbkach z 3 kolejnych wypróżnień, a także stosowanie restrykcji żywieniowych oraz odstawienie niektórych leków na 3 dni przed planowanym badaniem. Zaletą tej metody jest możliwość wykrycia krwawienia zarówno z GOPP, jak i DOPP.

Należy podkreślić, że obecnie jedynym wskazaniem do wykonywania FOBT jest badanie przesiewowe w kierunku raka jelita grubego. W Polsce w ramach obecnego Programu Badań Przesiewowych raka jelita grubego prowadzonego przez Narodowy Fundusz Zdrowia wykonywane jest tylko badanie kolonoskopowe u osób w wieku 50-65 lat oraz młodszych, w wieku 40-49 lat, których krewni pierwszego stopnia chorowali na nowotwór jelita grubego. Natomiast w niektórych krajach europejskich FOBT jest stosowany jako badanie przesiewowe samodzielnie lub razem z badaniem endoskopowym jelita grubego. W 2014 r. Holandia wdrożyła program przesiewowy, w ramach którego co 2 lata wykonuje się FIT u wszystkich osób z grupy wiekowej 55-75 lat. Po wprowadzeniu tego programu zaobserwowano spadek wskaźnika zapadalności na raka jelita grubego oraz zwiększenie wykrywalności choroby w niższych stadiach zaawansowania, co potwierdza jego użyteczność w profilaktyce raka jelita grubego¹⁷. Podobnie American Gastroenterological Association preferuje w swoich rekomendacjach wykonywanie FIT z ich wielokrotnym powtarzaniem w celu zwiększenia wykrywalności raka jelita grubego w ramach badań przesiewowych¹⁸.

Obecnie obserwuje się, że FOBT jest zlecany przez lekarzy w innych sytuacjach klinicznych, takich jak stwierdzona niedokrwistość z niedoboru żelaza czy podejrzenie nieswoistej choroby zapalnej jelit. Takie postępowanie jest bezzasadne, jako że wspomniane sytuacje kliniczne są bezwzględnym wskazaniem do przeprowadzenia badań endoskopowych przewodu pokarmowego niezależnie od uzyskanego wyniku testu. Wyniki przeglądu systematycznego opublikowanego w 2020 r., w którym badano przydatność FOBT w różnych schorzeniach przewodu pokarmowego, nie wykazały jego wartości diagnostycznej w ocenie aktywności takich schorzeń, jak wrzodziejące zapalenie jelita grubego czy ostra biegunka¹⁹. Warto przypomnieć, że dodatni wynik FOBT u pacjenta przyjmującego leki zwiększające ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego również wymaga przeprowadzenia diagnostyki endoskopowej przewodu pokarmowego. Trzeba równocześnie pamiętać, że u każdego pacjenta z dodatnim wynikiem FOBT należy obligatoryjnie wykonać badanie morfologii krwi w celu poszukiwania cech niedokrwistości.

Badania endoskopowe przewodu pokarmowego

Badania endoskopowe przewodu pokarmowego nadal należą do podstawowych badań diagnostycznych w przypadku poszukiwania miejsca krwawienia z przewodu pokarmowego. Do ich głównych zalet poza możliwością rozpoznania patologii należy możliwość pobrania materiału biopsyjnego do badania histopatologicznego oraz miejscowego leczenia.

W przypadku podejrzenia krwawienia z odbytu pierwszym etapem jest wykonanie wziernikowania anoskopem lub rektoskopem, które pozwoli na rozpoznanie takich schorzeń, jak guzki krwawnicze, szczelina odbytu czy ropień odbytu. U pacjentów <40 r.ż., u których podczas badania proktologicznego rozpozna się patologię odpowiedzialną za źródło krwawienia i na podstawie całokształtu obrazu klinicznego nie stwierdza się zwiększonego ryzyka występowania raka jelita grubego (brak innych objawów alarmowych, ujemny wywiad rodzinny), można zaniechać dalszej diagnostyki²⁰.

Odmienne postępowanie diagnostyczne prowadzi się w przypadku podejrzenia krwawienia z bardziej proksymalnej części DOPP bądź klinicznego podejrzenia raka jelita grubego. W tej sytuacji konieczne jest przeprowadzenie pełnego badania kolonoskopowego.

Wskazaniem do wykonania pełnego badania kolonoskopowego są m.in.^20,21:

• objawy krwawienia do DOPP
• objawy krwawienia z okolic odbytu u pacjentów >40 r.ż.
• niedokrwistość z niedoboru żelaza o niewyjaśnionej etiologii
• dodatni wynik FOBT.

Należy podkreślić, że odpowiednie przygotowanie pacjenta jest warunkiem koniecznym, aby badanie zostało właściwie przeprowadzone. Nieodpowiednie oczyszczenie jelita wiąże się z wieloma konsekwencjami, takimi jak: możliwość przeoczenia patologii (przykładowo ominięcia drobnych polipów), zmniejszenie częstości intubacji kątnicy (badanie niepełne), wydłużenie czasu badania oraz zwiększenie ryzyka jego powikłań. W Polsce do oceny przygotowania jelita grubego do badania endoskopowego najczęściej stosuje się powszechnie rekomendowaną skalę bostońską (BBPS – Boston Bowel Preparation Scale)²². Ewaluacji podlegają trzy segmenty jelita grubego: lewy, środkowy i prawy, które ocenia się w zakresie od 0 do 3 punktów. W przypadku łącznej liczby punków >6 oczyszczenie jelita należy uznać za wystarczające (pod warunkiem że każdy z segmentów jelita uzyskał minimum 2 punkty). W przeciwnym razie kolonoskopię należy powtórzyć. Stąd przed każdym badaniem trzeba pacjenta dokładnie poinformować o sposobie przygotowania oraz pouczyć o możliwych konsekwencjach wynikających z nieprawidłowego oczyszczenia jelita. Należy pamiętać, że w przypadku występowania niedokrwistości lub innych objawów ze strony przewodu pokarmowego, nawet jeśli wykryto potencjalne miejsce krwawienia w jelicie grubym, wskazane jest poszerzenie diagnostyki o endoskopię GOPP.

Przy klinicznym podejrzeniu krwawienia z GOPP diagnostykę endoskopową należy rozpocząć od badania ezofagogastroduodenoskopii (panendoskopii). Jeśli występują objawy ostrego krwawienia z GOPP, konieczne są pilna hospitalizacja i postępowanie zgodnie z zaleceniami European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) odrębnymi dla krwotoku z żylaków przełyku i żołądka (2022 r.) oraz krwawienia pochodzenia nieżylakowatego (2021 r.). Wykazano jednak, że część pacjentów z podejrzeniem krwawienia z GOPP może być bezpiecznie diagnozowana w warunkach ambulatoryjnych¹².