Wskazaniami do ezofagogastroduodenoskopii są²³:

• objawy jawnego krwawienia do GOPP (w tym smoliste stolce lub stolec zmieszany z krwią)
• dodatni wynik FOBT
• niedokrwistość z niedoboru żelaza
• podejrzenie krwawienia z przewodu pokarmowego przy prawidłowym wyniku kolonoskopii.

Przygotowanie do ezofagogastroduodenoskopii wymaga pozostania na czczo 6 godzin i powstrzymania się od picia przez 4 godziny przed planowanym badaniem. Należy jednak pamiętać o ewentualnym wydłużeniu tego okresu w przypadku podejrzenia zaburzeń pasażu. Jeżeli natomiast występują niedokrwistość lub inne objawy ze strony przewodu pokarmowego, to stwierdzenie patologii w GOPP nie zwalnia z konieczności wykonania badania endoskopowego jelita grubego.

Po uzyskaniu ujemnych wyników endoskopii górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego należy w pierwszej kolejności rozważyć ich powtórzenie⁵. Dotyczy to w szczególności sytuacji, kiedy nie wykonano pełnego badania kolonoskopowego (brak inspekcji dystalnego odcinka jelita krętego) bądź jelito był niewystarczająco przygotowane do badania. Powyższe postępowanie znajduje uzasadnienie w tym, że krwawienie z jelita cienkiego jest stosunkowo rzadkie i dotyczy zaledwie 5-10% pacjentów⁵.

Rycina 1. Uproszczony algorytm postępowania diagnostycznego w przypadku podejrzenia przewlekłego krwawienia do przewodu pokarmowego (jawnego oraz utajonego)⁵

Na rycinie 1 przedstawiono uproszczony algorytm postępowania diagnostycznego u chorych z podejrzeniem przewlekłego krwawienia do przewodu pokarmowego w przypadku ujemnego wyniku badań endoskopowych przewodu pokarmowego. W sytuacji braku uwidocznienia potencjalnego źródła krwawienia mimo powtórzenia wspomnianych badań należy podejrzewać krwawienie z jelita cienkiego i wykonać endoskopię kapsułkową (VCE – video capsule endoscopy) lub enteroskopię. Wybór badania zależy od występowania objawów utrudnionego pasażu treści pokarmowej, które mogą być spowodowane zwężeniem jelit, niedrożnością czy zaburzeniem motoryki przewodu pokarmowego. W przypadku braku takich podejrzeń zaleca się wykonanie w pierwszej kolejności VCE²⁴. Również uaktualnione wytyczne ESGE opublikowane w 2022 r. zalecają VCE jako badanie pierwszego rzutu przed rozważeniem innych endoskopowych i radiologicznych badań diagnostycznych w przypadku podejrzenia krwawienia z jelita cienkiego, podkreślając jego wysoki profil bezpieczeństwa oraz dobrą tolerancję badania przez pacjentów²⁵. Jest to nieinwazyjne badanie umożliwiające ocenę szeregu patologii w obrębie jelita cienkiego w takich schorzeniach, jak: choroba Leśniowskiego-Crohna, polipy i zespoły polipowatości, celiakia oraz inne choroby zapalne²⁴. Gdy jednak istnieje podejrzenie zwężenia jelit albo konieczność pobrania materiału biopsyjnego do badania histopatologicznego czy też planowana jest interwencja endoskopowa, preferowanym badaniem pozostaje enteroskopia. Z uwagi na ograniczoną dostępność VCE oraz enteroskopii w warunkach polskich alternatywą pozostaje wykonanie enterografii metodą tomografii komputerowej (TK) lub rezonansu magnetycznego (MR – magnetic resonance).

Badania radiologiczne/techniki obrazowe

Do najczęściej stosowanych metod radiologicznych w diagnostyce krwawienia z przewodu pokarmowego należy wspomniana wyżej enterografia TK/MR, a ponadto kolonografia TK, angiografia TK, klasyczna angiografia oraz scyntygrafia z erytrocytami znaczonymi technetem. Należy podkreślić, że część wymienionych technik obrazowania znajduje zastosowanie jedynie w przypadku aktywnego krwawienia do przewodu pokarmowego. Są to: angiografia TK (której czułość i swoistość w wykrywaniu ostrego krwawienia do przewodu pokarmowego są oceniane odpowiednio na 85,2% i 92,1%²⁶), angiografia klasyczna, a także scyntygrafia z erytrocytami znaczonymi technetem. Z powyżej wymienionych badań scyntygrafia ma obecnie coraz mniejsze zastosowanie w praktyce klinicznej z uwagi na ograniczoną precyzję lokalizacji źródła krwawienia^11,27.

W diagnostyce przewlekłego krwawienia z przewodu pokarmowego znajdują zastosowanie przede wszystkim badania radiologiczne umożliwiające ocenę całej ściany jelita cienkiego i grubego, a także obrazujące zmiany okołojelitowe. W przypadku diagnostyki w kierunku raka jelita grubego wspólne wytyczne ESGE i European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR) zalecają wykonanie kolonografii TK (wirtualnej kolonoskopii) jako badania radiologicznego pierwszego wyboru. W szczególności dotyczy to sytuacji, kiedy wykonano niepełne badanie kolonoskopowe bądź niemożliwe było jego przeprowadzenie²⁸. Przygotowanie do kolonografii TK jest analogiczne jak w przypadku optycznej kolonoskopii. Do zalet metody należą bezpieczeństwo i komfort pacjenta oraz możliwość wykrywania zmian pozajelitowych. Co więcej, wykrywalność raka jelita grubego oraz zaawansowanych gruczolaków za jej pomocą wydaje się porównywalna do optycznej kolonoskopii²⁸. Głównym ograniczeniem metody jest jej koszt oraz dostępność, co sprawia, że w polskich warunkach nie jest wykorzystywana do badania przesiewowego w kierunku raka jelita grubego. W przypadku podejrzenia zmiany rozrostowej jelita pomocne jest też obrazowanie przewodu pokarmowego za pomocą enterografii TK/MR. Powyższe techniki obrazowe pozwalają uwidocznić guzy położone śródściennie, a także ogniskowe bądź okrężne pogrubienie jelita. Stąd u młodszych pacjentów (zwłaszcza <40 r.ż.) z ujemnym wynikiem endoskopii górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego oraz jawnymi cechami krwawienia należy w pierwszej kolejności rozważyć raczej wykonanie badań radiologicznych jelita cienkiego niż VCE²⁹. Wynika to z faktu, że w tej grupie chorych istnieje większe prawdopodobieństwo, że przyczyna jest związana ze śródścienną neoplazją jelita cienkiego. Ponadto w sytuacji zwężenia jelita i niemożności dalszego wprowadzenia endoskopu badania radiologiczne umożliwiają ocenę jelita znajdującego się dystalnie od miejsca zwężenia.

Diagnostyka w przypadku krwawienia o nieustalonej przyczynie

Pomimo znacznego postępu w diagnostyce krwawienia z przewodu pokarmowego nadal u ok. 5% pacjentów nie udaje się ustalić jego etiologii⁵. Według zaproponowanej w 2015 r. przez American College of Gastroenterology terminologii określenie „krwawienie o nieustalonej przyczynie” (obscure bleeding) powinno zostać zarezerwowane wyłącznie dla tych pacjentów, u których nie stwierdzono źródła krwawienia po wykonaniu standardowych badań endoskopowych górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego, a także po ocenie jelita cienkiego za pomocą VCE i/lub enteroskopii oraz badań radiologicznych⁵. Dotyczy to zarówno chorych z objawowym, jak i bezobjawowym klinicznie krwawieniem. W tej sytuacji wskazane jest przede wszystkim rozważenie konieczności prowadzenia dalszej diagnostyki. W przypadku nawracającego krwawienia oraz utrzymującej się niedokrwistości należy kierować chorych do specjalistycznych ośrodków mających dostęp do endoskopii diagnostycznej i terapeutycznej jelita cienkiego, w tym możliwość przeprowadzenia enteroskopii śródoperacyjnej²⁹.

Podsumowanie

Mimo powszechności występowania objawu, jakim jest obecność krwi w stolcu, nadal znaczna część pacjentów nie zgłasza się z tym problemem do kontroli lekarskiej. Wynika to z szeregu czynników, w tym z braku należytej edukacji, co szczególnie niepokoi wśród osób z grupy ryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego. Posiadanie wiedzy o konieczności kontroli wyglądu stolca pozwoliłoby na wcześniejsze rozpoznanie poważnych schorzeń przewodu pokarmowego, w tym raka jelita grubego, a także na skuteczniejsze leczenie. Należy podkreślić, że starannie przeprowadzone wywiad lekarski oraz badanie przedmiotowe, w tym obligatoryjnie badanie per rectum, pozostają kluczowym elementem podczas podejmowania decyzji o dalszej diagnostyce oraz oceny możliwości jej kontynuowania w warunkach ambulatoryjnych. Choć techniki obrazowania rozwijają się dynamicznie, badania endoskopowe przewodu pokarmowego pozostają kluczowe w diagnostyce obecności krwi w kale.