lek. Olga Kaczmarczyk

Obecność krwi w kale stanowi powszechnie zgłaszany objaw, który wzbudza uzasadniony niepokój u pacjentów. Szacuje się, że krew w stolcu obserwuje około 20% dorosłych, chociaż jedynie co trzeci z nich zgłasza się z tym problemem do lekarza^1,2. Do głównych dylematów diagnostycznych w codziennej praktyce lekarskiej należą decyzja odnośnie do konieczności wykonania badań endoskopowych przewodu pokarmowego oraz obrazowych, a także możliwości prowadzenia dalszej diagnostyki w warunkach ambulatoryjnych. W niniejszym opracowaniu zostaną omówione najczęstsze przyczyny obecności krwi w stolcu oraz zalecana dalsza diagnostyka u pacjenta z przewlekłym krwawieniem do przewodu pokarmowego.

Obecność krwi w kale należy do objawów alarmowych i może stanowić pierwszą manifestację raka jelita grubego, chociaż najczęściej nie jest związana z zagrażającą życiu chorobą przewodu pokarmowego. Według szacunków u ok. 6% pacjentów z jawnym klinicznie krwawieniem z przewodu pokarmowego stwierdza się raka jelita grubego³. Należy jednak przypomnieć, że według Krajowego Rejestru Nowotworów w populacji polskiej rak jelita grubego nadal stanowi drugą najczęstszą przyczynę zgonów u mężczyzn i trzecią u kobiet, co jest spowodowane zbyt późną jego wykrywalnością.

Z perspektywy klinicznej wyróżniamy:

• utajone krwawienie z przewodu pokarmowego, które zostaje rozpoznane na podstawie dodatniego wyniku testu na krew utajoną w kale (FOBT – fecal occult blood test) i któremu może towarzyszyć niedokrwistość z niedoboru żelaza
• jawne krwawienie z przewodu pokarmowego, zgłaszane przez pacjenta bądź stwierdzone podczas badania przedmiotowego przez lekarza.

Kolejny istotny podział uwzględnia lokalizację miejsca krwawienia:

• krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego (GOPP), kiedy źródło znajduje się powyżej więzadła Treitza (mięśnia wieszadłowego dwunastnicy)
• krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego (DOPP), kiedy źródło jest zlokalizowane poniżej.

Tabela 1. Najczęstsze przyczyny obecności krwi w stolcu oraz przewlekłego krwawienia do przewodu pokarmowego w zależności od lokalizacji miejsca krwawienia^5-7

Wraz z postępem dostępnych metod diagnostycznych coraz częściej postuluje się, aby wyodrębnić trzecią grupę obejmującą krwawienie ze środkowego odcinka przewodu pokarmowego (jelita cienkiego). W przypadku obecności świeżej krwi w stolcu (hematochezja) najczęstszą przyczyną są uchyłki jelita grubego, malformacje naczyniowe, zapalenie jelita grubego oraz żylaki odbytu, a znacznie rzadszą – patologia przełyku, żołądka czy jelita cienkiego⁴. W tabeli 1 zestawiono najczęstsze przyczyny przewlekłego krwawienia z przewodu pokarmowego z uwzględnieniem lokalizacji miejsca krwawienia.  

Biorąc pod uwagę dynamikę krwawienia, wyróżniamy ponadto krwawienie przewlekłe oraz ostre (aktywne). U pacjentów z objawami ostrego krwawienia zwykle konieczne są pilna diagnostyka i leczenie w warunkach szpitalnych, którego omówienie wykracza poza ramy niniejszego opracowania. W przypadku przewlekłego krwawienia z przewodu pokarmowego źródło krwawienia może występować w każdym odcinku przewodu pokarmowego. Jest to szerokie pojęcie obejmujące objawowe krwawienie z przewodu pokarmowego o różnorodnej manifestacji (smoliste stolce, stolce z domieszką świeżej krwi, obecność skrzepów krwi), a także utajone krwawienie z możliwą obecnością wtórnej niedokrwistości z niedoboru żelaza bez dostrzegalnych objawów klinicznych krwawienia.

Ocena kliniczna

Wywiad

W przypadku pacjenta zgłaszającego obecność krwi w stolcu pierwszym krokiem powinno być przeprowadzenie dokładnego wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego, które pozwolą na podjęcie wstępnych decyzji o dalszym postępowaniu diagnostycznym. Jak wiadomo, obraz kliniczny różni się w zależności od lokalizacji krwawienia z przewodu pokarmowego. W przypadku krwawienia z GOPP charakterystyczne jest występowanie smolistych stolców (melaena) bądź stolców zmieszanych z krwią, a gdy patologia znajduje się w DOPP, wówczas typowo występuje domieszka ciemnej bądź bordowej krwi. Dla krwawień z dystalnego odcinka odbytnicy i kanału odbytu najczęstszym objawem jest jasnoczerwona krew pokrywająca stolec lub obserwowana przez pacjenta tylko na papierze toaletowym. Należy jednak pamiętać, że istnieją odstępstwa od przedstawionej reguły. Przykładowo masywne krwawienie z GOPP może się manifestować jasnoczerwonym zabarwieniem stolca, w tym przypadku dokładne badanie lekarskie pomoże zbliżyć się do właściwego rozpoznania. Podczas zbierania wywiadu należy również ustalić czas trwania objawów oraz objętość i częstotliwość traconej krwi, co umożliwi określenie stopnia nasilenia krwawienia.

Kolejnym elementem wywiadu jest ocena występowania objawów towarzyszących (w tym alarmowych), chorób współistniejących (takich jak choroby sercowo-naczyniowe, schorzenia wątroby) oraz stosowanej diety. W szczególności należy ustalić, czy występują inne dolegliwości mogące wskazywać na obecność raka jelita grubego, takie jak zaburzenie rytmu wypróżniania (biegunka z dużą ilością śluzu lub zaparcie) albo niezamierzony spadek masy ciała. Objawy w postaci krwawych biegunek z towarzyszącymi dolegliwościami bólowymi jamy brzusznej i gorączką mogą wskazywać na przyczynę infekcyjną lub chorobę zapalną jelit. W przypadku przewlekłego krwawienia z przewodu pokarmowego mogą się pojawić objawy niedokrwistości, np. osłabienie, omdlenia, zawroty głowy czy uczucie kołatania serca. Krwiste lub fusowate wymioty są charakterystyczne dla nasilonego krwawienia z GOPP wymagającego zaopatrzenia w warunkach szpitalnych. Intensywne krwawienie z przewodu pokarmowego może prowadzić do wystąpienia objawów hipowolemii, a nawet pełnoobjawowego wstrząsu.

Niezwykle istotne jest zebranie wywiadu dotyczącego stosowanych leków. Dobrze znane jest zwiększone ryzyko krwawień z przewodu pokarmowego związane z przyjmowaniem leków przeciwkrzepliwych, przeciwpłytkowych oraz niesteroidowych leków przeciwzapalnych. W badaniach z ostatnich lat zaobserwowano, że ryzyko poważnego krwawienia z przewodu pokarmowego w przebiegu terapii doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi niebędącymi antagonistami witaminy K (NOAC – non-vitamin K antagonist oral anticoagulant) jest zwiększone w przypadku stosowania dabigatranu oraz rywaroksabanu w dawkach standardowych. Nie zaobserwowano natomiast takiego efektu dla apiksabanu^8,9. Należy pamiętać, że coraz częściej stosowane leki przeciwdepresyjne z grupy inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI – selective serotonin reuptake inhibitor) mogą się przyczyniać do wzrostu ryzyka krwawienia. Dotyczy to zwłaszcza sytuacji, kiedy SSRI są przyjmowane wspólnie z innymi lekami o takim ryzyku, a w szczególności z kwasem acetylosalicylowym, klopidogrelem oraz warfaryną¹⁰. Istotne jest, aby przepisując pacjentom leki zwiększające ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego, pouczyć ich o możliwości wystąpienia takiego incydentu oraz udzielić informacji o konieczności obserwowania wyglądu stolca w trakcie terapii. Kolejną ważną kwestią jest konieczność edukacji pacjentów na temat możliwości występowania czarnego stolca w czasie stosowania doustnych preparatów żelaza, bizmutu czy węgla lekarskiego, a także możliwości zmiany zabarwienia stolca po niektórych pokarmach.

Wywiad rodzinny pozwoli uzyskać informację o występowaniu przewlekłych chorób przewodu pokarmowego, chorób autoimmunizacyjnych oraz nowotworów w rodzinie pacjenta. Jest on szczególnie istotny u młodych osób (<40 r.ż.), gdyż dodatni wywiad rodzinny jest wskazaniem do poszerzenia diagnostyki o badania endoskopowe przewodu pokarmowego. Należy również ustalić możliwość nadużywania przez chorego alkoholu, który predysponuje do występowania chorób nowotworowych i schorzeń wątroby.

Badanie przedmiotowe

Ocena parametrów życiowych jest pierwszym elementem badania przedmiotowego. Wystąpienie objawów niestabilności hemodynamicznej wiąże się z koniecznością pilnej hospitalizacji w celu resuscytacji płynowej, uzupełniania objętości utraconej krwi oraz przeprowadzenia pilnych badań endoskopowych przewodu pokarmowego. Badanie przedmiotowe jamy brzusznej może ujawnić obecność wyczuwalnego guza czy objawy tzw. ostrego brzucha. Do obligatoryjnych elementów badania przedmiotowego zaliczamy oglądanie okolicy krocza i kanału odbytu, a także badanie per rectum, które pozwalają wykryć guza, a także rozpoznać niektóre schorzenia odbytu i odbytnicy. Należy pamiętać, że guzki krwawnicze mogą współistnieć z rakiem jelita grubego i innymi poważnymi chorobami przewodu pokarmowego, a ich stwierdzenie nie powinno przesądzać o zaprzestaniu dalszej diagnostyki.