lek. Maria Zaborska-Dworak

dr hab. n. med. Jacek Lewandowski

Nadciśnienie tętnicze na całym świecie stanowi jeden z głównych modyfikowalnych czynników ryzyka zgonu. Wiadomo, że nieleczone nadciśnienie prowadzi do licznych powikłań sercowo-naczyniowych, takich jak przewlekły zespół wieńcowy, zawał i niewydolność serca oraz udar mózgu, a także niewydolność nerek. W krajach uprzemysłowionych nadciśnienie tętnicze ma ponad 30% dorosłej populacji, a w Polsce liczebność chorych ocenia się na ponad 12 mln dorosłych osób. Aby uniknąć powikłań nadciśnienia tętniczego, konieczne jest systematyczne, długotrwałe leczenie i osiąganie docelowych wartości ciśnienia. Niestety u wielu chorych nadciśnienie pozostaje nierozpoznane lub pomimo leczenia pacjenci nie osiągają zalecanych wartości ciśnienia. Przyczyn tego stanu jest wiele, a wśród istotnych można wymienić niedostateczną współpracę chorych, ograniczony dostęp do opieki medycznej lub inercję terapeutyczną pracowników ochrony zdrowia. Niemniej wśród chorych leczonych na nadciśnienie tętnicze zdarzają się również tacy, którzy pomimo przestrzegania zaleceń i regularnego przyjmowania leków nie osiągają dobrej kontroli ciśnienia. Zazwyczaj gdy pacjent przyjmuje 3 leki hipotensyjne w maksymalnych tolerowanych dawkach, w tym lek moczopędny, i nie osiąga wartości ciśnienia <140/90 mmHg, można u niego rozpoznać oporne nadciśnienie tętnicze.

Definicja opornego nadciśnienia tętniczego

Nadciśnienie tętnicze jest jednym z najczęstszych czynników ryzyka zachorowalności i śmiertelności na świecie¹. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi European Society of Cardiology i European Society of Hypertension (ESC/ESH) z 2018 r. nadciśnienie tętnicze definiuje się jako wartość zmierzonego w gabinecie lekarskim ciśnienia skurczowego wynoszącego ≥140 mmHg i/lub ciśnienia rozkurczowego ≥90 mmHg².

Jak już wspomniano, oporne nadciśnienie tętnicze (RH – resistant hypertension) rozpoznaje się, gdy pomimo stosowania terapii trójlekowej, zawierającej diuretyk, w optymalnych dawkach nie uzyskano obniżenia wartości ciśnienia tętniczego <140/90 mmHg w pomiarach gabinetowych². Stosowane preparaty powinny należeć do różnych grup leków hipotensyjnych. Wśród nich powinien się znajdować lek hamujący układ renina–angiotensyna–aldosteron, czyli inhibitor konwertazy angiotensyny (ACEI – angiotensin converting enzyme inhibitor) lub antagonista receptora AT1 dla angiotensyny II (ARB – angiotensin receptor blocker), czyli sartan, oraz diuretyk i antagonista kanału wapniowego (CCB – calcium channel blocker). Przed rozpoznaniem prawdziwie opornego nadciśnienia tętniczego konieczne jest, aby nieprawidłowe wartości ciśnienia uzyskane podczas pomiarów gabinetowych (OBPM – office blood pressure measurement) potwierdzić w pomiarach domowych (HBPM – home blood pressure measurement) lub 24-godzinnym ambulatoryjnym pomiarze ciśnienia tętniczego (ABPM – ambulatory blood pressure monitoring). W przypadku ich udokumentowania RH można rozpoznać po wykluczeniu przyczyn rzekomej oporności, w tym przede wszystkim nieprzestrzegania zaleceń oraz obecności wtórnych postaci nadciśnienia tętniczego.

Warto wspomnieć, że podane powyżej wartości ciśnienia dla rozpoznania RH, czyli ≥140/90 mmHg, odnoszą się do podawanych przez europejskie towarzystwa naukowe, np. ESC/ESH. Wedle wytycznych amerykańskich oporne nad­ciśnienie tętnicze rozpoznajemy, gdy pacjent pomimo leczenia w schemacie trójlekowym, w którym jest uwzględniony diuretyk, nie osiąga wartości ciśnienia tętniczego <130/80 mmHg, lub jeśli uzyskuje te wartości przy stosowaniu ≥4 preparatów³.

Rycina 1. Definicje i leczenie opornego nadciśnienia tętniczego (RH) i nadciśnienia tętniczego opornego na leczenie (rfRH)

Należy również zauważyć, że definicję opornego nadciśnienia tętniczego trudno odnosić do niektórych populacji chorych. Przykładowo trudno ją zastosować w stosunku do kobiet w ciąży lub chorych dializowanych z oligurią, gdyż zazwyczaj nie włącza się u nich leków moczopędnych. Podobnie niektórzy badacze i klinicyści zauważają, że definicja opornego nadciśnienia tętniczego powinna brzmieć inaczej dla chorych w podeszłym wieku, u których w większości występuje izolowane skurczowe nadciśnienie tętnicze. Wreszcie w piśmiennictwie pojawiają się jeszcze inne definicje związane z brakiem kontroli ciśnienia tętniczego. Warto tu wspomnieć o nadciśnieniu tętniczym opornym na leczenie (rfRH – refractory resistant hypertension). Jest ono rozpoznawane, gdy chorzy ze źle kontrolowanym ciśnieniem tętniczym w gabinecie są leczeni ≥5 lekami, w tym antagonistą receptorów mineralokortykoidowych (spironolaktonem) i diuretykiem tiazydowym⁴. Według niektórych badań rfRH jest rozpoznawane nawet u około 5% pacjentów z niekontrolowanym opornym nadciśnieniem tętniczym⁵. W porównaniu z pozostałymi chorymi z opornym nadciśnieniem pacjenci z rfRH to częściej kobiety, osoby młodsze oraz rasy czarnej⁵. Mówiąc o opornym nadciśnieniu tętniczym niekiedy stosuje się termin „kontrolowane oporne nadciśnienie tętnicze” (cRH – controlled RH). Odnosi się on do pacjentów, którzy otrzymują co najmniej 4 leki hipotensyjne i osiągają zadowalającą kontrolę ciśnienia tętniczego w gabinecie⁴. Z kolei w odniesieniu do chorych stosujących co najmniej 4 leki hipotensyjne i osiągających odpowiednie ciśnienie tętnicze w gabinecie, ale podwyższone w pomiarach pozagabinetowych, stosuje się termin „ukryte niekontrolowane nadciśnienie tętnicze” (MUCH – masked uncontrolled hypertension) (ryc. 1)⁶.

Epidemiologia opornego nadciśnienia tętniczego

Rycina 2. Rozpowszechnienie opornego nadciśnienia tętniczego (RH) i nadciśnienia tętniczego opornego na leczenie (rfRH)

Na całym świecie liczba osób chorujących na nadciśnienie tętnicze wynosi ok. 1,13 mld^1,2. Szacuje się, że prawdziwe oporne nadciśnienie tętnicze występuje u 10-20% osób z nadciśnieniem^5,7. Niemniej w szczególnych grupach pacjentów, np. u chorych z niewydolnością nerek lub po przeszczepieniu nerki, oporne nadciśnienie tętnicze występuje wielokrotnie częściej, nawet u 56% badanych⁸. Wśród chorych z opornym nadciśnieniem tętniczym nadciśnienie pozostaje niekontrolowane u 32% osób, a nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie stwierdza się u 3%, a nawet 5% (ryc. 2)^5,7.

Charakterystyka demograficzna i kliniczna wskazuje, że chorzy z RH w stosunku do ogólnej populacji pacjentów z nadciśnieniem tętniczym są starsi i częściej współistnieją u nich takie choroby, jak: przewlekły zespół wieńcowy, przewlekła niewydolność serca i nerek, migotanie przedsionków, cukrzyca, zaburzenia potencji, udar mózgu lub epizod przemijającego niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego oraz zespół metaboliczny^9,10. Oporne nadciśnienie tętnicze jest również samo w sobie czynnikiem zwiększającym ryzyko rozwoju innych powikłań. W licznych badaniach wykazano, że u chorych z RH częściej występują powikłania naczyniowe (m.in. udar mózgu) i zaostrzenia niewydolności serca wymagające hospitalizacji¹⁰. W dużym rejestrze chorych z miażdżycą REACH wśród ponad 53 000 osób z nadciśnieniem tętniczym oporne nadciśnienie występowało u 12,7% pacjentów. Po czteroletniej obserwacji w wieloczynnikowej analizie stwierdzono, że złożony punkt końcowy (zgon sercowo-naczyniowy, niezakończony zgonem udar mózgu i zawał serca) występował istotnie częściej w grupie chorych na oporne nadciśnienie tętnicze niż u chorych bez oporności nadciśnienia¹¹.

Patogeneza prawdziwie opornego nadciśnienia tętniczego

Wśród czynników ryzyka rozwoju opornego nadciśnienia tętniczego wymienia się: starszy wiek, otyłość, cukrzycę, palenie tytoniu, zwiększone spożycie sodu w diecie, niewydolność serca i nerek oraz długi czas trwania nadciśnienia tętni­czego^10,12.

Istnieje kilka mechanizmów sprzyjających wystąpieniu RH. W pierwszej kolejności na jego rozwój wpływa wzrost objętości wewnątrznaczyniowej. Może on być wywołany nadmiernym spożyciem sodu, postępującym uszkodzeniem nerek z wtórnym zmniejszeniem diurezy oraz zaburzeniem prawidłowej zależności pomiędzy ciśnieniem tętniczym a natriurezą¹⁰. Drugim z mechanizmów jest zwiększona aktywacja układu współczulnego. Wreszcie ryzyko wystąpienia RH zwiększa się wraz z postępującą przebudową naczyń krwionośnych, z którą wiążą się zmiany strukturalne, takie jak wzrost sztywności ściany naczynia, oraz funkcjonalne pod postacią dysfunkcji śródbłonka¹⁰.

Zrozumienie mechanizmów patofizjologicznych wpływających na powstanie opornego nadciśnienia, w tym zwłaszcza zmian w naczyniach krwionośnych, może istotnie wpłynąć na poprawę kontroli ciśnienia tętniczego. Wiadomo, że u chorych na nadciśnienie częściej stwierdza się zwiększoną sztywność naczyń, aczkolwiek przyczyny tego zjawiska nie są jeszcze do końca poznane¹³.

Tabela 1. Oporne nadciśnienie tętnicze – charakterystyka (wytyczne European Society of Hypertension dotyczące nadciśnienia tętniczego 2018)