BEZPŁATNY kongres online VMS Interna 2024 już 21-23 maja! 6 sesji - Ponad 25 wykładów - Sesje Q&A | Zapisz się >
Tabela 2. Lista czynników do wykluczenia przed rozpoznaniem prawdziwie opornego nadciśnienia tętniczego
Czynniki, które należy wykluczyć przed rozpoznaniem opornego nadciśnienia tętniczego, wymieniono w tabeli 2.
Farmakoterapia opornego nadciśnienia tętniczego
W leczeniu chorych z RH po zastosowaniu 3 głównych grup leków, czyli hamujących układ renina–angiotensyna–aldosteron, antagonistów wapnia i diuretyków, konieczne jest włączenie innych klas leków hipotensyjnych, takich jak antagoniści receptorów mineralokortykoidowych, β-adrenolityki, α-adrenolityki lub leki działające centralnie. W przeprowadzonym w Wielkiej Brytanii badaniu PATHWAY-2 u 285 chorych porównano efekt hipotensyjny spironolaktonu, doksazosyny, bisoprololu i placebo jako kolejnych leków dołączanych losowo w terapii opornego nadciśnienia tętniczego. Wykazano, że spironolakton był skuteczniejszy od doksazosyny i bisoprololu jako lek czwartego rzutu w terapii chorych z opornym nadciśnieniem tętniczym25.
Z kolei w badaniu o akronimie ReHOT porównano efekt hipotensyjny spironolaktonu i klonidyny26. Mimo że otrzymane wyniki dotyczące odsetka chorych uzyskujących prawidłową kontrolę ciśnienia tętniczego potwierdzoną w ABPM i OBPM były podobne w obu grupach, to pacjenci przyjmujący spironolakton osiągali nieco niższe wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego w ciągu doby oraz ciśnienia rozkurczowego w ciągu dnia. Ze względu na wyniki powyższych badań u chorych na oporne nadciśnienie tętnicze w pierwszej kolejności do dotychczas stosowanego leczenia należy dołączyć spironolakton. W przypadku współistnienia innych chorób lub szczególnych wskazań albo przeciwwskazań można rozważyć zastosowanie takich grup leków, jak β-adrenolityki, α-adrenolityki lub diuretyki pętlowe.
W ostatnich latach są kontynuowane badania nad kolejnymi lekami mogącymi skutecznie obniżać ciśnienie tętnicze u chorych z RH. Wśród nich są m.in. leki z grupy inhibitorów kotransportera glukozowo-sodowego 2 (SGLT2 – sodium-glucose cotransporter 2)27,28. W analizie post hoc badania EMPA-REG Outcome wykazano, że empagliflozyna istotnie względem placebo obniżała ciśnienie tętnicze u chorych z domniemanym opornym nadciśnieniem tętniczym28. Obiecującym lekiem wydaje się również selektywny inhibitor syntazy aldosteronu – baksdrostat. W opublikowanym niedawno badaniu obniżał on proporcjonalnie do wysokości dawki ciśnienie tętnicze u chorych z jego opornością, nie wykazując jednocześnie znaczących działań niepożądanych29. Trwają także badania nad antagonistą receptorów dla endoteliny 1 ET-A i ET-B – aprocitentanem. We wstępnych badaniach u pacjentów z opornym nadciśnieniem tętniczym aprocitentan był dobrze tolerowany i skuteczniejszy niż placebo w obniżaniu ciśnienia tętniczego w 4 tygodniu leczenia, a efekt utrzymywał się w 40 tygodniu obserwacji30.
Leczenie inwazyjne nadciśnienia tętniczego
Ponieważ nie u wszystkich chorych z RH udaje się uzyskać kontrolę ciśnienia tętniczego pomimo zalecanej farmakoterapii, niekiedy stosowane są inwazyjne metody leczenia, np. stymulacja baroreceptorów zatoki szyjnej, denerwacja tętnic nerkowych oraz metody chirurgiczne, takie jak usunięcie kłębka szyjnego i utworzenie przetoki tętniczo-żylnej.
Stymulacja baroreceptorów zatoki szyjnej za pomocą stymulatora lub stentu ma za zadanie zwiększenie napięcia opuszki tętnicy szyjnej i odruchowe zmniejszenie aktywacji współczulnej z wtórną redukcją ciśnienia tętniczego31. Denerwacja tętnic nerkowych polega na obustronnym uszkodzeniu współczulnych włókien aferentnych i eferentnych podczas punktowej aplikacji energii za pomocą wewnątrznaczyniowego cewnika lub wysoko skoncentrowanej energii ultradźwiękowej albo okołonaczyniowego wstrzykiwania alkoholu. Uszkodzenie włókien eferentnych skutkuje wazodylatacją naczyń nerkowych, wzrostem przepływu nerkowego i przesączania kłębuszkowego, obniżeniem reabsorpcji cewkowej sodu i wody oraz zmniejszeniem nerkowego wydzielania reniny i noradrenaliny32. W przypadku wytwarzania biodrowej przetoki tętniczo-żylnej uzyskuje się częściowe wyrównanie ciśnień pomiędzy układem tętniczym i żylnym z redukcją ciśnienia systemowego.
Metody inwazyjnego leczenia nadciśnienia tętniczego są nadal w fazie badań klinicznych. Wyniki wcześniej przeprowadzonych prób były niejednoznaczne i dowodziły różnej skuteczności hipotensyjnej omawianych terapii oraz ich bezpieczeństwa.
W zaleceniach ESC/ESH z 2018 roku wyżej wymienione procedury nie były rekomendowane do powszechnego stosowania u chorych z nadciśnieniem tętniczym2. W 2021 roku ukazało się stanowisko ESH aktualizujące wytyczne dotyczące denerwacji tętnic nerkowych33. W ostatnich latach przeprowadzono kilka badań z randomizacją i grupą kontrolną poddaną terapii pozorowanej (sham-controlled). Wykazano w nich, że denerwacja tętnic nerkowych jest procedurą zarówno skuteczną w redukcji ciśnienia tętniczego, jak i bezpieczną. W związku z tym uznano ją za dodatkową metodę leczenia hipotensyjnego, którą lekarz i chory może rozważać w przypadku ciśnienia tętniczego opornego na farmakoterapię. Zgodnie z wiedzą autorów w okresie pisania artykułu żaden ośrodek w Polsce nie wykonywał rutynowo zabiegów denerwacji tętnic nerkowych, a procedura nie jest refundowana przez Narodowy Fundusz Zdrowia.
Podsumowanie
- Oporne nadciśnienie tętnicze występuje u 10-15% chorych na nadciśnienie, a jego częstość jest znacznie większa w populacji chorych na przewlekłą chorobę nerek.
- Konieczna jest obiektywizacja wyników pomiarów gabinetowych w całodobowym pomiarze automatycznym.
- U chorych z opornym nadciśnieniem często są obecne zaawansowane uszkodzenia narządowe i istnieje wysokie ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych.
- Przed rozpoznaniem oporności nadciśnienia wskazane jest wykluczenie pseudooporności.
- Postacie wtórne nadciśnienia tętniczego występują częściej w populacji chorych z opornym nadciśnieniem tętniczym, a ich wykrycie i leczenie poprawia kontrolę ciśnienia tętniczego.
- Zgodnie z wytycznymi w terapii należy zlecać połączenia lekowe o określonym składzie. Preparaty złożone zwiększają stosowanie się pacjentów do zaproponowanego schematu leczenia.
- Spironolakton istotnie wpływa na obniżenie ciśnienia i regresje powikłań narządowych nadciśnienia u chorych na oporne nadciśnienie tętnicze.
- Denerwacja tętnic nerkowych może być oprócz farmakoterapii skuteczną i bezpieczną metodą inwazyjną leczenia hipotensyjnego.