Wiele czynników ryzyka jest wspólnych dla wystąpienia opornego nadciśnienia oraz zwiększonej sztywności naczyń. Należą do nich między innymi: starszy wiek, płeć żeńska, rasa czarna, przewlekła choroba nerek, obturacyjny bezdech senny (OSA – obstructive sleep apnea), izolowane skurczowe nadciśnienie, otyłość i przerost lewej komory serca (tab. 1)¹². Jedną z metod wykorzystywanych do oceny sztywności tętnic jest nieinwazyjny pomiar prędkości fali tętna (PWV – pulse wave velocity). Prędkość PWV jest obliczana jako iloraz odległości, którą przebywa fala tętna pomiędzy tętnicą szyjną i tętnicą udową, i czasu propagacji fali. Większa wartość PWV świadczy o większej sztywności naczyń. W badaniach wykazano, że u chorych z opornym nadciśnieniem tętniczym wysoka sztywność naczyń (prędkość fali tętna ≥10 m/s) wpływa na zwiększenie ryzyka wystąpienia zdarzenia sercowo-naczyniowego oraz śmiertelności całkowitej¹⁴.

Wykluczenie zjawiska pseudooporności

Technika pomiaru tętniczego

Przed ustaleniem ostatecznego rozpoznania RH konieczne jest potwierdzenie rzeczywistej oporności nadciśnienia. W pierwszej kolejności należy się upewnić, że pomiary ciśnienia są wykonywane prawidłowo. Mankiet ciśnieniomierza powinien być dobrany do obwodu ramienia, gdyż zbyt mały obwód mankietu może spowodować zawyżenie rzeczywistych wartości ciśnienia tętniczego. Istotne jest ponadto, aby wyniki gabinetowych pomiarów ciśnienia zostały zobiektywizowane w pomiarach pozagabinetowych, czyli domowych i całodobowym. Różnice ciśnienia uzyskane pomiędzy pomiarami gabinetowymi a pozagabinetowymi pozwalają rozpoznać nadciśnienie tętnicze białego fartucha i maskowane nadciśnienie tętnicze. W przypadku podobnych wysokich wartości ciśnienia w pomiarach pozagabinetowych i gabinetowych można rozpoznać prawdziwie oporne nadciśnienie tętnicze. W jednym z badań, do którego włączono 268 chorych z wstępnym rozpoznaniem opornego nadciśnienia tętniczego wysuniętym na podstawie pomiarów gabinetowych, wykonano dodatkowo ABPM. Całodobowy pomiar ciśnienia potwierdził oporność nadciśnienia u 56,3% badanych, a u 43,7% pozwolił rozpoznać nadciśnienie białego fartucha. W grupie chorych z prawdziwie opornym nadciśnieniem tętniczym częściej niż u pacjentów z drugiej grupy występowały powikłania narządowe, takie jak nefropatia i przerost mięśnia lewej komory serca¹⁵.

Z uwagi na powyższe wiele towarzystw naukowych wskazuje na konieczność potwierdzenia rozpoznania opornego nadciś­nienia tętniczego w pomiarach pozagabinetowych w ABPM^2,16. W całodobowym pomiarze ciśnienia tętniczego możliwa jest nie tylko ocena jego rzeczywistej wartości, ale niekiedy też uwidocznienie innych ważnych z punktu widzenia rozpoznania oporności zjawisk. Na przykład istotnie przyspieszony puls podczas leczenia dużymi dawkami β-adrenolityków może wskazywać na brak współpracy chorych, a zaburzony rytm dobowy ciśnienia, zwłaszcza gdy nie następuje jego nocne obniżenie, może przemawiać za występowaniem wtórnych postaci ciśnienia, np. obturacyjnego bezdechu sennego.

Współpraca chorych w trakcie leczenia

Równie ważna jak obiektywizacja wartości ciśnienia tętniczego w pomiarze ABPM jest ocena współpracy z chorymi. Według wyników niektórych badań częściowy lub całkowity brak stosowania zaleconego schematu terapeutycznego dotyczy nawet 25% chorych z opornym nadciśnieniem tętniczym¹⁷. W jednym z polskich badań odsetek chorych z rozpoznaniem opornego nadciśnienia tętniczego, którzy nie przyjmowali leków, oceniono na podstawie badań toksykologicznych na 86%¹⁸. Pogorszenie stosowania się do zaleceń rośnie wraz z liczbą przepisanych leków. Nieprzestrzeganie przez chorych zaleceń ma liczne przyczyny, wśród nich można wymienić: brak możliwości zdobycia recepty po wcześniejszym skończeniu się przepisanych leków, lekceważenie zaleceń lekarskich, przewlekłość terapii oraz lęk przed działaniami niepożądanymi leków. Jeżeli dojdzie do ujawnienia nieprzyjmowania leków przez chorego, należy ustalić tego powody. Według analiz leczenie hipotensyjne rzadziej przerywają kobiety, osoby żyjące w związkach, pacjenci starsi oraz chorzy leczeni antagonistami wapnia, natomiast częściej osoby chorujące na depresję i żyjące w stresie¹⁹. Zgodnie z ostatnimi wytycznymi ESC/ESH dotyczącymi postępowania w nadciśnieniu tętniczym z 2018 roku leczenie nadciśnienia należy, w większości grup chorych, rozpoczynać od razu od schematu wielolekowego. Z badań wynika, że do osiągnięcia kontroli ciśnienia tętniczego większość pacjentów wymaga leczenia co najmniej 2 lub 3 lekami hipotensyjnymi. Przestrzeganie takiego sposobu terapii ułatwiają preparaty złożone, które zawierają kilka leków w jednej tabletce. Stosowanie leków złożonych poprawia współpracę i sprzyja lepszej kontroli ciśnienia tętniczego niż podczas przyjmowania tych samych leków oddzielnie, zmniejsza ryzyko wystąpienia działań niepożądanych i wreszcie często wiąże się z niższą ceną preparatów. Warto przypomnieć, że leki złożone muszą być dobrane do charakterystyki klinicznej chorego. W niepowikłanym nadciśnieniu tętniczym powinny one zawierać ACEI lub ARB w połączeniu z diuretykiem lub antagonistą wapnia, a preparaty złożone z trzech leków ACEI lub ARB z pozostałymi wymienionymi lekami. W przypadku współistnienia innych chorób należy uwzględnić odpowiednie modyfikacje terapii. U wielu chorych, a zwłaszcza z opornością nadciśnienia tętniczego, konieczne jest stosowanie maksymalnych tolerowanych przez pacjenta dawek leków.

Bezwładność terapeutyczna

Jednym z problemów w terapii nadciśnienia jest również bierność personelu medycznego w stosowaniu odpowiedniego leczenia hipotensyjnego. Tylko co piąty lekarz reaguje na złą kontrolę ciśnienia tętniczego stwierdzoną w trakcie wizyty. Badania pokazują, że prawdopodobieństwo wypisania nowej recepty na leki hipotensyjne zależy od liczby przyjmowanych preparatów i powodu wizyty. Rośnie ono, jeśli przyczyną zgłoszenia się do lekarza była zła kontrola ciśnienia tętniczego. Jeżeli wizyta odbywa się z innej przyczyny i tylko stwierdzono niewystarczającą kontrolę ciśnienia tętniczego, zazwyczaj rzadziej dochodzi do zmiany leków lub zwiększenia ich dawek²⁰.

Leki zwiększające ciśnienie

Wywiad dotyczący stosowanych leków powinien obejmować wszystkie preparaty przyjmowane przez pacjenta. Wiele leków, w tym powszechnie stosowanych, może podnosić ciśnienie tętnicze w różnych mechanizmach. Należą do nich np.: glikokortykosteroidy, niesteroidowe leki przeciwzapalne, sympatykomimetyki, niektóre leki immunosupresyjne, paracetamol, leki przeciwdepresyjne oraz doustne leki antykoncepcyjne (tab. 1)^2,21. W niektórych przypadkach należy z chorym omówić zasadność stosowania określonych leków. Dotyczy to zwłaszcza preparatów dostępnych bez recepty.

Modyfikacje stylu życia

U wielu chorych czynnikiem determinującym złą kontrolę ciśnienia tętniczego może być nieprzestrzeganie zaleceń dotyczących modyfikacji stylu życia. Pacjentów należy poinstruować co do stosowania właściwej diety, zmniejszenia liczby przyjmowanych kalorii, redukcji masy ciała, ograniczenia używek oraz zwiększenia aktywności fizycznej². Objętość artykułu nie pozwala na szczegółowe omówienie problemu, ale na przykład w jednym z badań wykazano, że spożywanie soli w ilości mniejszej niż 50 mmol/24 h w porównaniu z 250 mmol/24 h istotnie poprawia kontrolę ciśnienia u pacjentów z opornym nadciśnieniem tętniczym. Zaobserwowano, że chorzy na diecie niskosodowej mieli ciśnienie tętnicze mierzone w gabinecie średnio o 22,7/9,1 mmHg niższe od osób pozostających na diecie wysokosodowej²².

Wtórne postacie nadciśnienia tętniczego

Warto pamiętać, że na podstawie wywiadu oraz wyników badań dodatkowych, po wykluczeniu innych przyczyn oporności, w części przypadków można wysunąć podejrzenie wtórnej postaci nadciśnienia tętniczego (tab. 1).

Występowanie wtórnych postaci nadciśnienia tętniczego jest nieznacznie wyższe u pacjentów z opornym nadciśnieniem tętniczym niż w ogólnej populacji chorych na nadciśnienie. Najczęściej występującymi wtórnymi postaciami nadciśnienia tętniczego u chorych z RH są: obturacyjny bezdech senny, zwężenie tętnic nerkowych i hiperaldosteronizm pierwotny (PH – primary hyperaldosteronism)^2,23.

Obturacyjny bezdech senny jest chorobą spowodowaną powtarzającymi się epizodami bezdechów i spłyceń oddychania w okresie snu na skutek zmniejszenia światła górnych dróg oddechowych. Najczęściej przyczyną obturacji są nieprawidłowości anatomiczne w obrębie gardła, np. przerost migdałków podniebiennych, wiotkość podniebienia miękkiego, wydłużenie języczka, oraz skrzywienie przegrody nosowej. Obturacyjny bezdech senny występuje u 5-10% osób z nadciśnieniem tętniczym. Do czynników ryzyka wystąpienia OSA zalicza się: otyłość, płeć męską, obwód szyi >43 cm u mężczyzn i >40 cm u kobiet oraz wiek >40 r.ż. u mężczyzn i >50 r.ż. u kobiet. Do charakterystycznych objawów choroby należą: senność w ciągu dnia, poranne bóle głowy oraz zaburzenia pamięci i koncentracji, a także głośne i nieregularne chrapanie w ciągu nocy. Przyczyny wzrostu ciśnienia tętniczego u chorych z OSA są złożone, a najważniejsze z nich to otyłość i wtórna do hipoksji zwiększona aktywacja układu współczulnego. W ramach diagnostyki OSA niezbędne jest wykonanie badania polisomnograficznego. Leczenie polega na usunięciu potencjalnych przyczyn laryngologicznych, zredukowaniu masy ciała i zastosowaniu metody wspomagania oddychania stałym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych (CPAP – continuous positive airway pressure).

Hiperaldosteronizm pierwotny jest najczęstszą wtórną postacią występującą u polskich chorych z opornym nadciśnieniem tętniczym²⁴. Termin ten obejmuje kilka nieprawidłowości, w których dochodzi do autonomicznego wzrostu wydzielania aldosteronu. Do najczęstszych postaci PH należą obustronny przerost nadnerczy oraz gruczolaki nadnerczy. Nadmierne wydzielanie aldosteronu prowadzi zazwyczaj do rozwoju nadciśnienia tętniczego, uszkodzenia układu sercowo-naczy­niowego, zahamowania wydzielania reniny i hipokaliemii. Hiperaldosteronizm pierwotny występuje u 5-15% chorych z nadciśnieniem tętniczym. W ramach diagnostyki PH należy wykonać badania wizualizacyjne nadnerczy oraz badania hormonalne, ze szczególnym uwzględnieniem wskaźnika aldosteron/renina. W razie rozpoznania aktywnego hormonalnie gruczolaka nadnercza wskazane jest chirurgiczne usunięcie guzka, natomiast obustronny przerost nadnerczy powinien być leczony zachowawczo antagonistami aldosteronu.

Zwężenie tętnic nerkowych rozwija się najczęściej na tle miażdżycowym, rzadziej przyczyną zwężenia naczyń jest dysplazja włóknisto-mięśniowa. Jeśli w ocenie ultrasonograficznej (duplex doppler) zwężenie jest istotne hemodynamicznie, może dochodzić do hipoperfuzji nerki i aktywacji układu renina–angiotensyna–aldosteron. Za każdym razem po ocenie tomograficznej drożności naczynia decyzja o plastyce zwężonego naczynia musi być podjęta indywidualnie z uwzględnieniem kontroli ciśnienia tętniczego, wydolności nerek i ryzyka powikłań zabiegu.

Nadciśnienie tętnicze rozwija się również u ponad 90% chorych na przewlekłą chorobę nerek i często występuje już we wczesnych etapach schorzenia. Mechanizmów prowadzących do wzrostu ciśnienia jest kilka. Należą do nich głównie upośledzenie wydalania sodu z następczą retencją wody i hiperwolemią oraz nadmierne wydzielanie przez nerki angiotensyny II i endoteliny 1. Przewlekła choroba nerek sprzyja także przyspieszonemu rozwojowi miażdżycy i zwiększeniu sztywności naczyń.

Dane dotyczące występowania wtórnych postaci nadciśnienia tętniczego u chorych z opornym nadciśnieniem tętniczym w Polsce są zbieżne z danymi z innych krajów. Zgodnie z wynikami polskiego rejestru RESIST-POL u chorych z RH najczęściej występowały: obturacyjny bezdech senny, zwężenie tętnicy/tętnic nerkowych i hiperaldosteronizm pierwotny²⁴.