lek. Magdalena Wąsik

Palenie tytoniu niezmiennie od wielu lat należy do globalnych problemów zdrowia publicznego. Jest jednym z najważniejszych modyfikowalnych czynników ryzyka wystąpienia chorób niezakaźnych, które są głównymi przyczynami zgonów na świecie (w 2019 roku ok. 74% wszystkich zgonów na świecie)¹. Trzy najczęstsze na świecie przyczyny zgonów z powodu chorób niezakaźnych to: choroba niedokrwienna serca, udary i przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)². W ostatniej dekadzie obserwuje się spadek liczby osób deklarujących nałogowe palenie, jednak World Health Organization (WHO) raportuje około 8 milionów zgonów rocznie na całym świecie z powodu tego nałogu, w tym ok. 1,2 miliona osób narażonych na palenie bierne³. Wielu z nich można skutecznie zapobiegać poprzez wykonywanie odpowiednich badań profilaktycznych przez osoby palące. W 2020 r. 22,3% światowej populacji stosowało tytoń, w tym 36,7% ogólnej populacji mężczyzn i około 7,8% kobiet⁴.

Nałogowe palenie tytoniu jest w Polsce szeroko roz­powszechnioną chorobą przewlekłą. Według danych opublikowanych przez Główny Inspektorat Sanitarny w 2019 r. w Polsce nałogowe palenie dotyczyło ok. 21% populacji w wieku >15 r.ż. Najwyższy odsetek palących mężczyzn obserwuje się wśród 40-latków (ok. 34%), natomiast wśród kobiet najczęściej regularnie sięgają po papierosa 30-latki (26%)⁵. Do codziennego palenia w 2022 r. przyznało się aż 28,8% dorosłych Polaków (30,8% mężczyzn i 27,1% kobiet). Niestety statystyki mają tendencję zwyżkową w porównaniu z poprzednimi latami⁶.

Skala nikotynizmu w Polsce doprowadziła do epidemii chorób odtytoniowych i pogorszenia stanu zdrowia społeczeństwa. Istnieje duża potrzeba realizacji programów edukacyjnych i wprowadzania działań ograniczających palenie tytoniu, szczególnie skierowanych do dzieci i młodzieży, aby wyeliminować lub opóźnić proces inicjacji tytoniowej. Sugestywne kampanie społeczne i właściwa edukacja powinny uświadomić, zwłaszcza młodym ludziom, jak duże ryzyko wiąże się z paleniem papierosów. Działania w zakresie promocji postaw antynikotynowych i profilaktyki chorób odtytoniowych oraz leczenie zespołu uzależnienia od tytoniu są uznawane za najskuteczniejsze, najmniej kosztowne sposoby ograniczenia zdrowotnych i społeczno-ekonomicznych następstw tego nałogu⁷. Priorytetem powinno być także stworzenie przyjaznego systemu pomocy palaczom, którzy chcą zerwać z nałogiem. Modelowo system opieki nad pacjentem uzależnionym od nikotyny powinien być realizowany w formie działań profilaktycznych i terapeutycznych podejmowanych przez pracowników ochrony zdrowia na różnych szczeblach systemu ochrony zdrowia: lekarzy (podstawowej opieki zdrowotnej, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej oraz w warunkach szpitalnych), pielęgniarki i pielęgniarzy, asystentów zdrowia publicznego czy osoby nieposiadające wykształcenia medycznego, ale zaangażowane w działania profilaktyczne organizacji pożytku publicznego^7,8. Sukces w tym zakresie może się przyczynić do większego zainteresowania pro­filaktyką, zmniejszenia liczby zachorowań na choroby od­tytoniowe i poprawy stanu zdrowia obywateli w skali globalnej.

Profilaktyka

Tytoń jest używką znaną już od czasów starożytnych. Przełom XIX i XX wieku uznaje się za początek światowej epidemii palenia tytoniu, z którą zmagamy się do dziś. Na całym świecie od wielu lat liczne badania dostarczają naukowych dowodów potwierdzających szkodliwe efekty dla zdrowia wywołane przez bierne i czynne palenie tytoniu zarówno u dzieci, jak i dorosłych. Pierwszym krokiem w zapobieganiu chorobom związanym z paleniem tytoniu jest zrozumienie skali problemu. W dymie papierosowym znajduje się blisko 7000 szkodliwych substancji, a ok. 70 z nich według International Agency for Research on Cancer (IARC) ma działanie kancerogenne, wywierające negatywny wpływ także na osoby przebywające w otoczeniu palaczy⁹. Palenie jest dominującym czynnikiem ryzyka nowotworów – nie tylko raka płuca, lecz także raka pęcherza moczowego, przełyku, szyjki macicy, jelita grubego oraz nowotworów głowy i szyi¹⁰. Nikotynizm istotnie zwiększa ryzyko zachorowania na POChP i choroby układu sercowo-naczyniowego.

Objawy chorób odtytoniowych występują często po długim okresie bezobjawowym, dlatego tak istotna jest ich profilaktyka, która przyczynia się do poprawy zdrowia na poziomie populacyjnym i ograniczenia kosztów leczenia. W zapobieganiu chorobom wyróżnia się profilaktykę pierwotną, polegającą na eliminowaniu narażenia na czynniki ryzyka, oraz wtórną, czyli badania przesiewowe. Badania te mają praktyczne zastosowanie tylko w odniesieniu do niektórych chorób i prowadzi się je w grupie osób, u których nie występują objawy, ale które z uwagi na znane czynniki predysponujące są obciążone zwiększonym ryzykiem wystąpienia choroby w porównaniu z populacją ogólną.

W Polsce osoby uzależnione od nikotyny to głównie palacze papierosów, choć coraz bardziej wzrasta popularność papierosów elektronicznych oraz podgrzewanego tytoniu, zwłaszcza wśród młodych ludzi¹¹. Osoby korzystające z e-papierosów i podgrzewaczy tytoniu powinny być świadome ich szkodliwości oraz realnego ryzyka uzależniania od palenia. Nadal mamy zbyt mało danych, żeby określić długofalowe skutki nowoczesnych form palenia. Wiadomo jednak, że palenie tytoniu w każdej postaci zwiększa ryzyko wystąpienia chorób odtytoniowych. Skuteczna strategia kontroli tradycyjnych wyrobów tytoniowych oraz innych produktów zawierających nikotynę może doprowadzić do trwałego ograniczenia negatywnych konsekwencji ich używania.

Jednym z najskuteczniejszych działań profilaktycznych, jakie zna medycyna, jest zerwanie z nałogiem lub niepodejmowanie palenia. Wczesne wykrywanie uzależnienia od nikotyny i podjęcie interwencji związanych z zaprzestaniem palenia stwarza większą szansę na całkowite pozbycie się nałogu. W przypadku osób, które pomimo świadomości zagrożenia są palaczami wyrobów nikotynowych, profilaktyka powinna polegać na wczesnej diagnozie ewentualnych chorób odtytoniowych i wdrożeniu optymalnego procesu terapeutycznego⁷. Opieka przewlekła nad pacjentem uzależnionym od tytoniu jest dużym wyzwaniem. Realizacja skutecznej edukacji pacjentów wymaga posiadania przez pracowników ochrony zdrowia obszernej wiedzy na temat nikotynizmu i różnych możliwości zwalczania nałogu. Powinni oni także swoją postawą stanowić wzór dla pacjentów.

W styczniu 2023 roku opublikowano opracowanie ekspertów, które powstało w ramach projektu Polskie Zdrowie 2.0 koordynowanego przez Komitet Zdrowia Publicznego Polskiej Akademii Nauk, „Redukcja palenia papierosów i używania e-papierosów, w szczególności wśród młodego pokolenia Polaków”. Rekomenduje się w nim wiele zaleceń, których zastosowanie znacząco obniży poziom nałogu wśród społeczeństwa. Autorzy opracowania podkreślają, że tylko kompleksowe podejście do zredukowania palenia może przynieść trwały efekt¹².

Profilaktyka nienowotworowych chorób odtytoniowych

Realizowane w Polsce programy profilaktyki chorób odtytoniowych, a równolegle także programy profilaktyki raka płuca mają na celu zmniejszenie zachorowalności na te schorzenia (poprzez poprawę świadomości w zakresie skutków palenia tytoniu oraz metod zapobiegania i leczenia uzależnienia od niego) oraz obniżenie kosztów ich leczenia. Niestety z powodu niedostosowania regulacji i wymagań wynikających z rozporządzenia ministra zdrowia do możliwości placówek zainteresowanie świadczeniodawców programami jest ograniczone.

Przewlekła obturacyjna choroba płuc

Program profilaktyki chorób odtytoniowych jest przeznaczony dla osób dorosłych palących papierosy lub wyroby tytoniowe, u których nie zdiagnozowano wcześniej przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, przewlekłego zapalenia oskrzeli lub rozedmy oraz w ramach profilaktyki POChP nie wykonywano badania spirometrycznego w ciągu ostatnich 36 miesięcy¹³. W ramach projektu lekarz przeprowadza badanie podmiotowe i przedmiotowe, w tym pomiar masy ciała, wzrostu, ciśnienia tętniczego, a w zależności od wskazań może skierować również na dalszą diagnostykę (poza programem).

Chory w wieku 40-65 lat, aktywnie palący może zostać zakwalifikowany do świadczeń w zakresie profilaktyki POChP i skierowany na badanie spirometryczne. Przewlekła obturacyjna choroba płuc charakteryzuje się postępującą, utrwaloną obturacją dróg oddechowych. Jej rozwój jest związany z nadmierną reakcją zapalną w drogach oddechowych w odpowiedzi na szkodliwe działanie gazów i pyłów, a najważniejszym czynnikiem ryzyka jest palenie tytoniu, odpowiedzialne nawet za mniej więcej 90% przypadków¹⁴. Bierne palenie także zwiększa ryzyko zachorowania. Profilaktyka choroby obejmuje działania skierowane na ograniczenie nałogu palenia tytoniu, zmniejszenie szkodliwych wpływów środowiska oraz stosowanie szczepień ochronnych. Zaprzestanie palenia jest podstawą pierwotnej i wtórnej profilaktyki POChP, skutecznie zapobiega postępowi choroby niezależnie od wieku i zmniejsza śmiertelność wśród pacjentów, którym udało się przestać palić. Porzucenie nałogu przed 30 r.ż. może zapobiec rozwojowi choroby, natomiast zaprzestanie palenia w późniejszym wieku chroni przed nadmierną utratą rezerw wentylacyjnych. Badanie spirometryczne jest podstawowym badaniem czynnościowym układu oddechowego wykonywanym w celu rozpoznania POChP, określenia stopnia zaawansowania obturacji oskrzeli, monitorowania przebiegu choroby i oceny skuteczności stosowanej terapii¹⁵. Każda osoba paląca papierosy, poddawana ekspozycji biernej na dym tytoniowy lub narażona na wdychanie zanieczyszczonego powietrza powinna mieć wykonane badanie spirometryczne.

Choroby sercowo-naczyniowe

Palenie tytoniu jest niewątpliwie jednym z najważniejszych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, w tym miażdżycy naczyń obwodowych i przewlekłego niedokrwienia kończyn. W raporcie Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego Państwowego Zakładu Higieny – Państwowego Instytutu Badawczego pt. „Sytuacja zdrowotna ludności Polski i jej uwarunkowania – raport za 2020 rok” jako druga najczęstsza przyczyna zgonu ludności Polski wymieniona jest miażdżyca¹⁶. Jest to przewlekła choroba zapalna tętnic, najczęściej rozwijająca się w tętnicach wieńcowych, szyjnych, mózgowych i kończyn dolnych. Postępuje bezobjawowo przez lata i często jej pierwsze objawy pojawiają się w momencie, gdy zmiany miażdżycowe są już bardzo zaawansowane.

Wytyczne European Society of Cardiology (ESC) z 2021 roku dotyczące prewencji chorób sercowo-naczyniowych w praktyce klinicznej skupiają się głównie na czynnikach ryzyka, w tym paleniu tytoniu, klasyfikacji ryzyka oraz prewencji na podstawie indywidualnych cech pacjenta. Rekomenduje się systematyczną ocenę ryzyka sercowo-naczyniowego za pomocą skali SCORE2 lub SCORE2-OP u chorych >70 r.ż. Pozwala ona ocenić u osób bez objawów chorobowych 10-letnie ryzyko wystąpienia incydentu sercowo-naczyniowego zakończonego i niezakończonego zgonem, w zależności od płci, wieku, wartości skurczowego ciśnienia tętniczego, palenia tytoniu oraz stężenia cholesterolu nie-HDL (obliczanego jako cholesterol całkowity – cholesterol HDL). Skale SCORE2 i SCORE2-OP zostały skalibrowane względem czterech kategorii krajów (niskiego, umiarkowanego, wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka), które określono na podstawie krajowych współczynników śmiertelności z powodu chorób sercowo-naczyniowych opublikowanych przez WHO. Polska zalicza się do krajów wysokiego ryzyka¹⁷.