lek. Damian Dobrzycki

dr n. med. Justyna Wasielica-Berger

Helicobacter pylori to Gram(–) mikroaerofilna bakteria, której rozpowszechnienie jest szacowane na ponad połowę osób na świecie¹. Występuje przy tym korelacja między poziomem standardu sanitarnego w określonej społeczności a odsetkiem zakażonych osób. Mimo że bakteria H. pylori jest obecna w żołądkach ludzi od tysięcy lat, nie można jej uznać za element naturalnej mikrobioty przewodu pokarmowego. Infekcja H. pylori w każdym przypadku prowadzi do zapalenia błony śluzowej żołądka z akumulacją neutrofili i komórek mononuklearnych, niezależnie od tego, czy towarzyszą temu dolegliwości^2-4. U części zakażonych infekcja prowadzi do powstania owrzodzeń, stanów przedrakowych (atrofia błony śluzowej żołądka, metaplazja jelitowa), gruczolakoraka lub chłoniaka wywodzącego się z tkanki limfatycznej błony śluzowej (MALT – mucosa associated lymphoid tissue) żołądka. W konsensusie z Kioto z 2015 roku uznano infekcję H. pylori za chorobę zakaźną, a w obowiązującej od stycznia 2022 roku klasyfikacji chorób ICD-11 (International Classification of Diseases, 11th Revision) wyodrębniono przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka na tle infekcji H. pylori jako osobną jednostkę nozologiczną z własnym numerem⁴. Terapia eradykacyjna przywraca prawidłowy stan błony śluzowej żołądka lub zatrzymuje progresję zmian w kierunku stanów przedrakowych, w związku z czym jest wskazana nawet u pacjentów bez objawów.

W najnowszym, szóstym już konsensusie ekspertów uzgodnionym w Maastricht i Florencji (Maastricht VI/Florencja) podsumowano wnioski z prowadzonych nieprzerwanie od lat 80. XX wieku badań i streszczono zalecenia dotyczące diagnostyki i leczenia infekcji H. pylori⁵.

Wskazania do diagnostyki H. pylori

Obecnie jedynie w niektórych populacjach o bardzo wysokiej zachorowalności na raka żołądka, np. na Tajwanie i w kilku regionach Chin, prowadzi się powszechną diagnostykę i eradykację H. pylori. W populacjach tych wykazano, że takie postępowanie zmniejsza zachorowalność na raka żołądka⁶. Nie ma aktualnie zaleceń, by w populacji europejskiej aktywnie poszukiwać infekcji u osób bez dolegliwości lub czynników ryzyka, jednak każda już wykryta infekcja powinna być leczona niezależnie od tego, jakie były wyjściowe przesłanki do wykonania testu i czy pacjent ma objawy⁵.

Wskazania do diagnostyki H. pylori:

• stwierdzone endoskopowo lub histologicznie stany zapalne żołądka, owrzodzenia, nadżerki żołądka lub dwunastnicy
• stany przedrakowe (atrofia i metaplazja jelitowa w żołądku)
• przebyte radykalne leczenie raka żołądka z pozostawieniem części żołądka w celu zapobiegania rozwojowi raka metachronicznego
• wywiad rodzinny raka żołądka (wystarczy jeden krewny pierwszego stopnia). Jest to jedyna sytuacja, która w populacji europejskiej jest wskazaniem do poszukiwania infekcji u osób, u których nie występują jakiekolwiek objawy
• chłoniak MALT. Eradykacja H. pylori jest leczeniem pierwszego rzutu w przypadku chłoniaka typu MALT o niskim stopniu złośliwości zlokalizowanego w żołądku. U 70-80% osób po eradykacji na tym etapie udaje się uzyskać długoterminową remisję⁷. Po terapii eradykacyjnej jest zalecany nadzór endoskopowy w ciągu najbliższych 3-6 miesięcy w celu oceny regresji zmiany oraz wykluczenia innych możliwych zmian nowotworowych (np. gruczolakoraka), których ryzyko wystąpienia jest w tej grupie większe. Konieczne jest potwierdzenie skuteczności leczenia H. pylori w badaniach kontrolnych. Terapia eradykacyjna jest również zalecana bez potwierdzonej infekcji. Metaanalizy wykazują całkowitą odpowiedź na leczenie eradykacyjne u 30% osób z wykluczoną infekcją H. pylori^7,8. Wytyczne European Society for Medical Oncology (ESMO) wspierają strategię wyczekiwania 3-6 miesięcy od eradykacji u osób z chłoniakiem MALT bez współistniejącej infekcji w celu oceny regresji zmian przed rozpoczęciem innych form leczenia, zazwyczaj radioterapii przy zmianach miejscowych i chemioterapii w zaawansowanych stadiach
• chłoniak MALT w wywiadzie rodzinnym
• niedobór witaminy B₁₂, małopłytkowość, niedokrwistość. Eradykacja H. pylori jest wskazana u pacjentów z niewyjaśnioną niedokrwistością z niedoboru żelaza (IDA – iron deficiency anemia), pierwotną małopłytkowością idiopatyczną (ITP – idiopathic thrombocytopenic purpura) oraz niedoborem witaminy B₁₂. Mimo że wyniki ostatnich metaanaliz były niejednoznaczne, wykazano, że eradykacja przy IDA powoduje wzrost stężenia hemoglobiny u pacjentów z umiarkowaną i ciężką postacią niedokrwistości. Główną grupą wiekową odnoszącą korzyść z takiego postępowania są dzieci. W przypadku ITP przeciwnie, największa poprawa jest odnotowywana u dorosłych. Najnowsze badania wykazują wzrost liczby płytek po skutecznej eradykacji H. pylori u chorych na pierwotną małopłytkowość immunologiczną, przy czym podatniejsi na leczenie okazują się chorzy pochodzący z krajów z dużym odsetkiem występowania H. pylori w populacji oraz osoby z zanikowym zapaleniem błony śluzowej żołądka. Autorzy niektórych prac naukowych wskazują na powiązanie infekcji H. pylori z upośledzonym wchłanianiem witaminy B₁₂, jednak dowody na to są znacznie słabsze niż w przypadku IDA oraz ITP
• objawy dyspeptyczne. U pacjentów <45 r.ż. bez objawów alarmowych można zastosować strategię „testuj i lecz” (test and treat)⁹. Polega ona na wykonywaniu nieinwazyjnych testów w kierunku H. pylori i eradykacji w przypadku potwierdzenia zakażenia. U osób po 45 r.ż. lub z objawami alarmowymi (niedokrwistość, wymioty, dysfagia, utrata masy ciała) jest wskazane wczesne wykonanie gastroskopii (strategia scope and treat). Gastroskopia jest również zalecana u chorych, u których nieskuteczne okazały się strategia „testuj i lecz” czy empiryczna terapia antysekrecyjna.

Poza dobrze udokumentowanymi jednostkami chorobowymi związanymi z infekcją H. pylori wspomnianymi powyżej istnieją doniesienia o jej potencjalnym udziale w rozwoju schorzeń sercowo-naczyniowych (ostrego zespołu wieńcowego, udaru mózgu), chorób metabolicznych (zespołu metabolicznego, insulinooporności, cukrzycy), chorób neurodegeneracyjnych (choroby Alzheimera, choroby Parkinsona, stwardnienia rozsianego), migreny, pokrzywki przewlekłej czy trądziku różowatego¹⁰. Literatura na ten temat jest sprzeczna i aktualnie według konsensusu z Maastricht i Florencji nie są to wskazania do diagnostyki H. pylori. Z drugiej strony zmniejszająca się w niektórych krajach częstość infekcji H. pylori może być związana ze wzrostem częstości astmy, choroby refluksowej przełyku i chorób zapalnych jelit^11,12. Należy pamiętać o zmienności antygenowej H. pylori na świecie. Nie zawsze wyniki badań przeprowadzonych w populacjach azjatyckich znajdują odzwierciedlenie w populacji europejskiej.

H. pylori a leki

W raporcie Maastricht VI/Florencja podsumowano najnowsze ustalenia w zakresie wpływu równoległego przyjmowania leków na konsekwencje i przebieg zakażenia H. pylori. Najistotniejsze do omówienia zdaniem autorów okazały się:

• niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Są one niezależnymi czynnikami ryzyka choroby wrzodowej oraz jej powikłań, a ich przyjmowanie w trakcie infekcji H. pylori powoduje kumulowanie się ryzyka. Ryzyko krwawienia z wrzodów trawiennych w trakcie stosowania NLPZ jest zwiększone 4,8 razy, a przy równoczesnej infekcji H. pylori 6,16 razy¹³. Eradykacja zmniejsza ryzyko wystąpienia wrzodów u chorych przewlekle przyjmujących NLPZ, jednak największe korzyści odnoszą pacjenci, którzy dopiero rozpoczynają terapię, i tylko u nich autorzy konsensusu zalecają diagnostykę w kierunku H. pylori. U tych, którzy stosują już NLPZ z dobrą tolerancją, nie ma takiego obowiązku. Z kolei u pacjentów wysokiego ryzyka, np. z wywiadem wrzodów żołądka, jest wskazana kontynuacja stosowania inhibitorów pompy protonowej (PPI – proton pump inhibitor) w trakcie przyjmowania NLPZ, nawet po eradykacji H. pylori
• kwas acetylosalicylowy. Mimo że przy infekcji H. pylori ryzyko wrzodów i krwawienia jest większe u pacjentów przewlekle przyjmujących małe dawki kwasu acetylosalicylowego, to potencjalne korzyści z eradykacji u wszystkich pacjentów poddanych tej terapii są wątpliwe ze względu na ogromną populację ludzi na świecie stosujących kwas acetylosalicylowy w małej dawce. Liczba osób, które musiałyby zostać poddane eradykacji, aby zapobiec jednemu epizodowi krwawienia z wrzodu żołądka, szacowana jest między sto a tysiąc pacjentów. Rozsądnym postępowaniem u osób przyjmujących kwas acetylosalicylowy wydaje się w takim przypadku testowanie w kierunku H. pylori pacjentów z grupy wysokiego ryzyka oraz rozważenie dodatkowej terapii PPI u osób z wcześniejszą historią wrzodów żołądka
• leki przeciwkrzepliwe. Potencjalny wpływ infekcji H. pylori na ryzyko krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego u pacjentów przyjmujących antykoagulanty jest słabo poznany. Nie ma dowodów na to, że antagoniści witaminy K lub nowe doustne leki przeciwkrzepliwe zwiększają ryzyko krwawienia u pacjentów z tej grupy. Zagadnienie to wymaga dalszych badań
• PPI. Przewlekłe stosowanie PPI powoduje przesunięcie się infekcji H. pylori i zmian zapalnych z antrum w kierunku trzonu żołądka. Stosowanie PPI u pacjentów zakażonych H. pylori znacznie zwiększa ryzyko atrofii błony śluzowej trzonu w porównaniu z osobami niezakażonymi¹⁴. Autorzy konsensusu ograniczają się do stwierdzenia, że eradykacja H. pylori zmniejsza zmiany zapalne u pacjentów stosujących przewlekłą terapię PPI, jednak nie zalecają w takiej sytuacji diagnostyki zakażenia.

Sposoby diagnostyki zakażenia

Metody nieinwazyjne

Sposoby nieinwazyjne, niewymagające endoskopii, są zalecane u pacjentów <45 r.ż. bez objawów alarmowych raka żołądka. Do badań tego typu zaliczamy oznaczenie antygenu H. pylori w kale (SAT – stool antigen test), test oddechowy z mocznikiem znaczonym izotopem węgla (UBT – urea breath test), a u osób, które dotychczas nie przechodziły leczenia H. pylori, również pomiar przeciwciał w klasie IgG skierowanych przeciwko H. pylori. Przeciwciała nie różnicują aktywnego i przebytego zakażenia, dlatego nie są odpowiednie do oceny skuteczności eradykacji u pacjenta.

Test oddechowy jest powszechnie stosowany zarówno w diagnostyce, jak i w ocenie skuteczności eradykacji. Obecnie sugeruje się, aby do popicia tabletki z mocznikiem znakowanym węglem ¹³C użyć kwasu cytrynowego rozpuszczonego w wodzie zamiast dotychczas zalecanych soków. Ma to spowolnić opróżnianie się żołądka, zmniejszyć motorykę odźwiernika i w rezultacie wydłużyć kontakt substratu z ureazą H. pylori (szczególnie istotne u pacjentów z atrofią błony śluzowej żołądka), a przez to poprawić standaryzację metody, zwiększyć jej swoistość i czułość, które wynoszą odpowiednio 90% i 94%¹⁵.

Test antygenowy w kale może być przydatny zarówno przed eradykacją, jak i po niej. Zaleca się używanie walidowanych testów monoklonalnych. Dostępne SAT obejmują zarówno testy immunoenzymatyczne (EIA – enzyme immunoassay) przeznaczone do użytku w laboratoriach, jak i szybkie testy immunochromatograficzne do wykorzystania przy chorym. Testy EIA wypadają lepiej niż szybkie testy, ale najlepsze z tych drugich mają akceptowalną wydajność do użytku w diagnostyce klinicznej. W przypadku większości testów antygenowych czułość jest bardziej problematyczna niż swoistość, a użytkownicy powinni być świadomi ograniczeń idących w parze z konkretnym testem¹⁶.

Utrudnieniem diagnostyki jest zróżnicowanie szczepów H. pylori w obrębie globu. Testy antygenowe i serologiczne używane w krajach zachodnich mogą mieć niewielką wartość diagnostyczną w Azji.