Ubytki zębowe

Erozje zębowe dotyczą 2-5% populacji i są powodowane przez kwasy egzo- lub endogenne. W badaniach wykazano, że u nawet 24% osób z GERD występują ubytki zębowe, podczas gdy u około 32,5% dorosłych pacjentów stwierdza się obecność choroby refluksowej przełyku⁸. Według szacunków częstość uszkodzenia szkliwa u pacjentów z GERD jest nawet dwukrotnie wyższa niż w populacji ogólnej¹⁵. W patogenezie tej dolegliwości w przebiegu GERD obserwuje się rozpuszczanie nieorganicznego składnika szkliwa (kryształów hydroksyapatytu). Do tego zjawiska dochodzi przy pH niższym niż 5,5. Zmiany te w efekcie prowadzą do ścierania powierzchni okluzyjnej zębów w wyniku ich wzajemnego kontaktu, tj. atrycji, oraz ścierania zębów przez twarde przedmioty lub substancje ścierne, tj. abrazji⁸. Warto również dodać, że część pacjentów zgłasza uczucie suchości jamy ustnej, które wynika ze wzrostu lepkości śliny przy niskich wartościach pH w jamie ustnej (ok. 4)¹⁵. Niepodjęcie leczenia stomatologicznego może w konsekwencji doprowadzić do utraty uzębienia, a nawet defektów kosmetycznych (w tym zmiany wyglądu twarzy)⁸. W celu zapobiegania temu schorzeniu pacjentom z GERD sugeruje się podjęcie następujących czynności:

• spanie z uniesioną głową
• ograniczenie spożywania napojów gazowanych
• unikanie kwaśnych owoców i określonych leków
• stosowanie środków do płukania jamy ustnej o neutralnym pH
• stosowanie produktów do pielęgnacji jamy ustnej (prewencja i redukcja erozji zębowych), takich jak fosforany wapnia
• regularne wizyty u dentysty!¹⁹

Astma

Jest to przewlekła choroba zapalna dróg oddechowych związana z nadreaktywnością oskrzeli. Dotyczy nawet 300 mln osób na świecie, w przypadku Polski (według badania Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce [ECAP]) występuje u około 11% dzieci i 9% dorosłych populacji ogólnej. Co więcej, zgodnie z raportem Global Initiative for Asthma [GINA] 2019, choć obserwuje się spadek częstości występowania objawów astmy w populacji Europy Zachodniej, to na obszarach, gdzie jej dotychczasowe rozpowszechnienie było niskie (Afryka, Ameryka Łacińska, Europa Wschodnia, Azja), następuje wzrost. Zależność między chorobą refluksową a astmą jest znana od setek lat. Już w XII wieku w zapiskach Mosesa Maimonidesa znajdują się informacje, że pozycja leżąca jest niebezpieczna w czasie duszności, podczas gdy szwedzki lekarz Nicholas Rosén von Rosenstein w XVIII wieku po raz pierwszy użył określenia „stomachic cough”, tzn. kaszel brzuszny³.

W badaniach wykazano, że u chorych na astmę objawy choroby refluksowej występują częściej niż w populacji ogólnej – 50% vs 20%. Dodatkowo u nawet około 25% chorych z przewlekłym kaszlem (trwającym przynajmniej 8 tygodni) zostaje rozpoznana astma o etiologii refluksowej¹⁵. Sadur i wsp. wykazali obecność GERD u 70% dorosłych z astmą, a według badań Havemanna i wsp. średnia częstość występowania objawów GERD u dorosłych pacjentów cierpiących z powodu astmy wynosiła 59,2%. Warto podkreślić, że nawet u ponad 50% dorosłych z tą chorobą dróg oddechowych może występować refluks bezobjawowy. Dane dotyczące częstości występowania GERD u dzieci z astmą są zróżnicowane, m.in. z powodu różnych kryteriów przyjętych do rozpoznawania choroby refluksowej przełyku³. Astma może prowadzić do wystąpienia GERD (lub jej nasilenia) i odwrotnie – choroba refluksowa przełyku może indukować/powodować zaostrzenie astmy. Zdarza się także, że obie jednostki chorobowe współwystępują ze sobą, ale nie pozostają w związku przyczynowo-skutkowym³.

Istnieją trzy teorie związane z rozwojem astmy u pacjentów z GERD³:

• teoria bezpośrednia (inaczej teoria mikroaspiracji lub refluksowa) – dotyczy drażniącego wpływu treści żołądkowej, która zaaspirowana do dróg oddechowych powoduje uszkodzenie błony śluzowej
• teoria pośrednia (inaczej teoria odruchowa) – opiera się na pobudzeniu zakończeń czuciowych w przełyku drogą odruchu z nerwu błędnego
• teoria zapalenia neurogennego – mówi o tym, że w efekcie zapalenia przełyku do krążenia zostają uwolnione nieswoiste mediatory stanu zapalnego, m.in. substancja P (tachykinina odpowiedzialna za skurcz oskrzeli i zwiększoną przepuszczalność), która powoduje nadmierną skłonność oskrzeli do skurczu.

Leczenie pacjentów z tą dolegliwością opiera się na podawaniu PPI oraz wprowadzeniu odpowiedniej diety. W przypadku niepowodzenia farmakoterapii do rozważenia pozostaje laparoskopowa fundoplikacja. Zgodnie z wytycznymi Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) zabiegi chirurgiczne w leczeniu GERD są skuteczne w 85-93% przypadków³.

Refluksowe zapalenie krtani

Pod tym pojęciem kryją się ostre lub częściej przewlekłe zmiany narządu fonacyjnego albo uszkodzenie tamtejszej błony śluzowej spowodowane przez nieprawidłowy refluks treści żołądkowej do górnych dróg oddechowych⁹. Jest to najczęstsza manifestacja LPR⁸. Pod wpływem refluksatu dochodzi do rozszerzenia naczyń krwionośnych w błonie śluzowej oraz podśluzowej, pojawiają się wybroczyny i obrzęk podścieliska, rozwija się przesięk zapalny z naciekaniem struktur przez fibroblasty z następczym włóknieniem. Co więcej, urzęsiony nabłonek dróg oddechowych przechodzi metaplazję w kierunku nabłonka płaskiego, podczas gdy gruczoły błony śluzowej przerastają, a następnie zanikają. Wszystko to prowadzi do pojawienia się takich objawów, jak:

• uczucie palenia i drapania w gardle
• suchość
• chrząkanie
• kaszel
• zmiana barwy głosu⁸.

Diagnostyka tego schorzenia opiera się przede wszystkim na badaniu laryngoskopowym. Według niektórych autorów istnieje duży i znamienny związek pomiędzy przekrwieniem krtani a nasileniami LPR. Przekrwienie jest stosunkowo niespecyficznym objawem i jego zdiagnozowanie zależy od jakości sprzętu użytego do badania krtani: laryngoskopu, monitora i źródła światła. Dodatkowo w obrazie laryngoskopowym zmiany o charakterze obrzękowym (a nie przekrwienie krtani) są uważane za kliniczną cechę sugerującą występowanie LPR. Nasilenie obrzęku narządu fonacyjnego jest oceniane stosunkiem szerokości drogi oddechowej do wielkości krtani. Według Olsona proces zapalny okolicy nalewek może nie tylko obejmować błonę śluzową, lecz także rozszerzyć się na błonę maziową i w konsekwencji spowodować zapalenie stawu pierścienno-nalewkowego⁹. Leczenie opiera się na zastosowaniu PPI oraz zmianie stosowanej diety.

Zespoły pozaprzełykowe o możliwym związku z GERD

Zaliczamy do nich: zapalenie zatok, gardła, idiopatyczne zwłóknienie płuc oraz nawracające zapalenia ucha środkowego. Mimo różnych, wieloletnich badań związek GERD z powyższymi schorzeniami wciąż nie został ustalony. Zgodnie z europejskimi wytycznymi dotyczącymi zapalenia zatok przynosowych i polipów nosa 2020 (EPOS2020 – European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020) przewlekłym zapaleniom zatok w 25% towarzyszy astma (istotnie częściej niż w całej populacji), a także choroba refluksowa (oprócz tego wymieniane są przewlekła obturacyjna choroba płuc, nietolerancja niesteroidowych leków przeciwzapalnych oraz hipogammaglobulinemia). Dodatkowo stwierdzono, że związek pomiędzy chorobą refluksową a przewlekłym zapaleniem zatok u dzieci wydaje się silny, jednak ze względu na nieprzeprowadzenie dostatecznej liczby badań kontrowersyjne pozostaje zalecanie leków przeciwrefluksowych w terapii²⁰. W literaturze opisano także związek idiopatycznego śródmiąższowego włóknienia płuc (IPF – idiopathic pulmonary fibrosis) z GERD. Nieprawidłowe wyniki pH-metrii przełykowej stwierdza się u nawet 67-88% pacjentów z IPF. Choroba refluksowa u tych pacjentów często jednak przebiega bezobjawowo. Za prawdopodobny patomechanizm IPF uznaje się tutaj mikroaspiracje treści refluksowej⁸. W przypadku nawracających wysiękowych zapaleń ucha środkowego w kilku badaniach wykazano zwiększoną częstość występowania tego schorzenia u pacjentów z GERD, przy czym związek między tymi dwiema chorobami może się opierać na reakcji zapalnej i dotyczyć układu odpornościowego. Sugeruje się ponadto, że leczenie choroby refluksowej zmniejsza objawy wysiękowego zapalenia ucha²¹.

Podsumowanie

Choroba refluksowa przełyku to jedno z najważniejszych zagadnień dla lekarzy różnych specjalizacji w XXI wieku. Nie tylko dotyczy ona układu pokarmowego, lecz także powoduje inne schorzenia, z których cztery mają udowodniony związek z GERD. Są to: kaszel refluksowy, refluksowe przewlekłe zapalenie krtani, astma refluksowa oraz refluksowe ubytki zębowe. Do zespołów o możliwym związku z chorobą refluksową zaliczamy: refluksowe zapalenie gardła, przewlekłe zapalenie zatok, nawracające wysiękowe zapalenia ucha środkowego oraz idiopatyczne włóknienie płuc. Warto też podkreślić, że często jako synonim dla refluksu pozaprzełykowego stosuje się LPR, czyli refluks krtaniowo-gardłowy. Niemniej mimo wspólnej cechy, jaką jest patologiczne zarzucanie treści żołądkowej, istnieją zasadnicze różnice między LPR a GERD. Diagnostyka zespołów pozaprzełykowych GERD opiera się na połączeniu różnych metod, wliczając w to wideolaryngostroboskopię oraz pH-metrię przełyku. Stosowanie PPI oraz zmiana nawyków żywieniowych pozostają podstawową formą leczenia GERD i zespołów pozaprzełykowych, choć w tym drugim przypadku zdania są podzielone co do skuteczności zastosowania PPI. Przykładowo zgodnie z konsensusem Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii z 2022 roku w przypadku objawów pozaprzełykowych (szczególnie przy niewystępowaniu typowych objawów GERD) odpowiedź na leczenie tymi lekami jest mała. W jednym z badań skuteczność PPI nie była większa od przestrzegania ogólnych zaleceń obejmujących stosowanie m.in. diety śródziemnomorskiej i spożywanie wody o pH >8. Autorzy opublikowanej w ostatnim czasie metaanalizy wykazali, że skuteczność PPI (definiowana jako zmniejszenie objawów laryngologicznych o 50%) była porównywalna z placebo (odpowiednio 42% i 39%); nie zaobserwowano też różnic w zmianach stwierdzanych w badaniu laryngoskopowym¹⁷.

Najbliższe lata pokażą, czy zostaną rozwiązane sporne zagadnienia w kontekście zespołów pozaprzełykowych GERD, takie jak potwierdzenie związku GERD z zespołami pozaprzełykowymi o możliwym powiązaniu z tą chorobą lub ustalenie złotego standardu diagnostyki refluksu krtaniowo-gardłowego.