Refluks krtaniowo-gardłowy – specyfika problemu

Tabela 1. Najważniejsze różnice między chorobą refluksową przełyku (GERD) i refluksem krtaniowo-gardłowym (LPR)^5,8

Termin „LPR” często bywa stosowany jako synonim dla refluksu pozaprzełykowego. Niemniej mimo wspólnej cechy, jaką jest patologiczne zarzucanie treści żołądkowej, istnieją różnice pomiędzy LPR a GERD. Refluks krtaniowo-gardłowy występuje zwykle w ciągu dnia (chory znajduje się w pozycji wyprostowanej), podczas gdy GERD przeważnie w ciągu nocy lub podczas snu (chory w pozycji leżącej). Dodatkowo u pacjentów z LPR zwykle nie dochodzi do przedłużonej ekspozycji na kwaśną treść, podczas gdy w badaniach wykazana liczba i czas trwania epizodów refluksu treści żołądkowej do przełyku utrzymują się w granicach normy. W wyniku tego może dojść do uszkodzenia błony śluzowej gardła i krtani mimo braku charakterystycznych objawów GERD, takich jak zgaga. Co więcej, uważa się, że pierwotną przyczyną GERD jest dysfunkcja dolnego zwieracza przełyku, podczas gdy w przypadku LPR obecne jest zaburzenie pracy górnego zwieracza przełyku⁸. Warto wspomnieć, że Koufman i Little wykazali eksperymentalnie, że już nawet 3 epizody LPR w tygodniu powodują długotrwałe lub nawet czasami trwałe uszkodzenie krtani⁹. Jest to związane z faktem, że czynnikami żołądkowo-dwunastniczymi powodującymi odpowiedź zapalną krtani i/lub gardła dolnego są: kwas solny, pepsyna, kwasy żółciowe, trypsyna; wyżej wymienione struktury są natomiast w porównaniu z przełykiem wrażliwsze na uszkodzenie przez refluksat. Wynika to z braku zarówno zewnętrznej, jak i wewnętrznej obrony nabłonkowej (tzw. bariery antyrefluksowej). Dodatkowo tamtejsza błona śluzowa jest cienka, delikatna i źle przystosowana do ochrony przed wspomnianymi wcześniej substancjami. Warto podkreślić, że już nawet niewielka ilość soku żołądkowego prowadzi do całkowitej utraty rzęsek na błonie śluzowej tchawicy oraz do podrażnienia gardła i krtani, co skutkuje rozwojem LPR⁹. Najważniejsze różnice w objawach GERD i LPR zawarto w tabeli 1.

Ocenia się, że spośród wszystkich pacjentów zgłaszających się do poradni otolaryngologicznych nawet do 10% ma objawy charakterystyczne dla GERD. Trzeba jednak podkreślić, że co prawda częstość LPR w populacji krajów skandynawskich i Europy Środkowej określa się na mniej więcej 1%, jednak już objawy sugerujące refluks krtaniowo-gardłowy zgłasza nawet do 35% badanych dorosłych. Czynniki ryzyka rozwoju tej postaci refluksu to⁵:

• częste używanie głosu
• palenie tytoniu
• częste infekcje dróg oddechowych
• alergie
• posiadanie zwierząt domowych
• przewlekłe narażenie na klimatyzację
• spływanie wydzieliny z tylnej ściany gardła
• warunki środowiskowe
• pozytywny wywiad w kierunku GERD.

Warto dodać, że pomimo postępów w zrozumieniu mechaniki LPR do tej pory nie udało się ustalić tzw. złotego standardu diagnostyki tego schorzenia. Z tego powodu w praktyce stosuje się często kombinację różnych metod, zależnie od przypadku⁵. W celu ułatwienia diagnostyki LPR Belafsky wprowadził skalę oceny refluksowych zmian w krtani (RFS – Reflux Finding Score). Jest to 26-punktowa skala obejmująca 8 aspektów zmian patologicznych stwierdzanych w badaniu otolaryngologicznym. Zgodnie z jej założeniem wynik wyższy niż 7 pkt sugeruje obecność LPR. Warto jednak podkreślić, że nie można rozpoznać refluksu krtaniowo-gardłowego wyłącznie na podstawie wyniku skali. Dodatkowo Belafsky wprowadził skalę dotyczącą objawów refluksu krtaniowo-gardłowego (RSI – Reflux Symptom Index). Ta 45-punktowa skala składa się z 9 pytań dotyczących ciężkości objawów u pacjentów z LPR (zaburzenia głosu, chrząkanie, nadmierna wydzielina w gardle, zaburzenia połykania, zaburzenia oddychania, kaszel po jedzeniu, przewlekły kaszel, uczucie przeszkody w gardle, zgaga). Wynik RSI do 10 pkt został uznany przez Belafsky'ego za prawidłowy, podczas gdy rezultat >13 pkt sugeruje obecność LPR. Podobnie jak we wcześniejszym przypadku taki wynik uznaje się jedynie za pomocny w rozpoznaniu refluksu krtaniowo-gardłowego⁹.

Brak określonego standardu diagnostycznego LPR stanowi duży problem dla lekarzy otolaryngologów oraz foniatrów. W rozpoznaniu refluksu krtaniowo-gardłowego, oprócz wspomnianych wcześniej skal opracowanych przez Belafsky’ego, zastosowanie znalazły badanie laryngologiczne (szczególnie wideolaryngostroboskopia), biopsja błony śluzowej krtani (wadą jest jej inwazyjność), a w warunkach ambulatoryjnych test monitoringu refluksu (pH lub impedancja pH) oraz test wykrywania pepsyny (peptest)¹¹. Dodatkowo za zmiany patognomoniczne, sugerujące LPR uznaje się obrzęk podgłośniowy (pseudosulcus), owrzodzenie kontaktowe oraz ziarniniaki krtani^9,12.

Podstawową formą leczenia pozostaje farmakoterapia; stosuje się głównie inhibitory pompy protonowej (PPI – proton pomp inhibitor), zależne od potasu kompetycyjne inhibitory pompy protonowej (P-CAB – potassium-competitive acid blocker) i antagonistów receptora H2. Ważna jest także edukacja pacjenta w zakresie zmiany stosowanej dotychczas diety¹³.

Zespoły pozaprzełykowe GERD

Choroba refluksowa przełyku to nie tylko dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, lecz także zespoły pozaprzełykowe. Do powstawania objawów pozaprzełykowych GERD mogą prowadzić dwa mechanizmy:

• bezpośredni – polega na regularnym podrażnieniu przez treść żołądkową błony śluzowej dróg oddechowych. Istotne jest, że błona śluzowa dróg oddechowych jest wrażliwsza na uszkodzenie niż błona śluzowa przełyku
• pośredni – opiera się na odruchu z nerwu błędnego (n. X). Wynika on z faktu, że przełyk i drzewo oskrzelowe mają embriologicznie wspólne unerwienie poprzez nerw błędny.

Obecność treści o kwaśnym odczynie w dystalnym odcinku przełyku powoduje pobudzenie wrażliwych na kwas receptorów, co w konsekwencji wywołuje odruch przełykowo-tchawiczo-oskrzelowy. Prowadzi to do bólu w klatce piersiowej, kaszlu, skurczu krtani, skurczu oskrzeli i astmy. Odruch z nerwu błędnego może być też wywoływany przez drażnienie błony śluzowej górnych dróg oddechowych.

Jak widać powyżej, zaburzenie mechanizmów obronnych może prowadzić do regularnego drażnienia błony śluzowej gardła i krtani przez zarzucany refluksat, a w wyniku mikroaspiracji – nawet dolnych dróg oddechowych. W rezultacie powyższa sytuacja może powodować zapalenie krtani, przewlekły kaszel i astmę⁸.

W kolejnych podrozdziałach zostaną omówione zespoły pozaprzełykowe o udowodnionym związku z GERD.

Zespoły pozaprzełykowe o udowodnionym związku z GERD

Kaszel refluksowy

Zgodnie z definicją „Słownika języka polskiego”¹⁴ kaszel to ,,złożony odruch obronny ustroju polegający na gwałtownym wydechu przy użyciu wszystkich mięśni oddechowych z jednoczesnym nagłym otwarciem głośni”. GERD jest uważana za trzecią co do częstości przyczynę przewlekłego kaszlu (po astmie i zespole spływania wydzieliny po tylnej ścianie gardła [PNDS – post-nasal drip syndrome])¹⁵. Wyniki niektórych badań sugerują, że GERD może odpowiadać nawet za 21-41% przypadków przewlekłego kaszlu o nieokreślonej przyczynie. Warto jednak podkreślić, że wytyczne American College of Chest Physicians sugerują przed wskazaniem związku przewlekłego kaszlu z chorobą refluksową znalezienie innych potencjalnych przyczyn tego objawu¹⁶. Aby potwierdzić związek z GERD, konieczne jest spełnienie poniższych warunków¹⁷:

• czas trwania dłuższy niż 8 tygodni
• brak przewlekłego narażenia na dym tytoniowy i zanieczyszczenie środowiskowe
• niestosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACEI – angiotensin-converting enzyme inhibitor)
• prawidłowy wynik RTG klatki piersiowej
• wykluczenie schorzeń zatok, oskrzeli i astmy.

Kaszel refluksowy jest opisywany jako nieproduktywny (określany jako suchy), występuje w ciągu dnia, u osoby w pozycji stojącej. Jedynie 25% pacjentów z tą dolegliwością ma współwystępujące typowe objawy GERD (takie jak zgaga i regurgitacje), podczas gdy przeważnie nie stwierdza się zapalenia przełyku. Mimo to zaleca się wykonanie endoskopii przełyku ze względu na duże ryzyko rozwoju gruczolakoraka przełyku w tej grupie pacjentów. W diagnostyce kaszlu refluksowego zaproponowano przeprowadzenie manometrii przełykowej wykonywanej jednocześnie z pH-metrią i impedancją w celu oceny występowania tego objawu i jego związku czasowego z epizodami refluksu. Leczenie polega najczęściej na terapii empirycznej PPI, zwykle przez co najmniej 3 miesiące⁸. Niestety u części pacjentów występuje niepełna odpowiedź na PPI lub są one całkowicie nieskuteczne. Trwają badania nad zastosowaniem technik oddechowych i leków z grupy neuromodulatorów w leczeniu przewlekłego kaszlu związanego z GERD¹⁸.