Choroba refluksowa przełyku (GERD – gastroesophageal reflux disease) i jej zespoły pozaprzełykowe stanowią wyzwanie dla lekarzy różnych dziedzin na całym świecie – zarówno gastrologów, jak i np. otolaryngologów czy chirurgów. Celem niniejszego artykułu jest przedstawienie problemu GERD, a szczególnie zespołów pozaprzełykowych z omówieniem m.in. refluksu krtaniowo-gardłowego i jego związku z patomechanizmem GERD. Odpowiednie zrozumienie zagadnienia powinno ułatwić diagnostykę i leczenie powikłań tej choroby przewodu pokarmowego zarówno przez początkujących, jak i doświadczonych lekarzy różnych specjalizacji.

Problem choroby refluksowej w XXI wieku

Choroba refluksowa przełyku to jedno z najpowszechniejszych schorzeń, które dotyczy milionów osób na całym świecie, szczególnie w państwach i obszarach wysokorozwiniętych (głównie Stany Zjednoczone, Kanada, Wielka Brytania, Unia Europejska, Japonia). Szacuje się, że nawet 20% populacji państw o wysokim stopniu rozwoju ma objawy GERD, głównie zgagę i regurgitację, przynajmniej 1-2 razy w tygodniu. W samych USA nawet 25-40% dorosłej populacji zgłasza uczucie zgagi co najmniej raz w miesiącu, podczas gdy 7-10% codziennie¹. Dodatkowo występowanie GERD w łącznej populacji Wielkiej Brytanii i Stanów Zjednoczonych wynosiło 5 na 1000 osobolat. Na pozostałych obszarach występowanie GERD prezentuje się następująco: 10-20% na Bliskim Wschodzie, 2,5-7,8% w Azji Wschodniej i 11,6% w Australii^1,2. Warto dodać, że w ciągu ostatnich 50 lat wykazano narastający trend zachorowalności na GERD w Stanach Zjednoczonych oraz na obszarach Europy i Azji Wschodniej. Przykładowo El-Serag i wsp. porównali okres przed 1995 r. i po nim. Wykazali wzrost częstości występowania GERD o mniej więcej 50% po 1995 roku. Dodatkowo powyższa tendencja rozwoju GERD dotyczy także dzieci. W latach 2000-2005 częstość występowania GERD wśród niemowląt wzrosła ponadtrzykrotnie (z 3,4%/rok do 12,3%/rok), podczas gdy wśród dzieci i młodzieży o 30-50%³. W Polsce w badaniu przeprowadzonym w populacji 850 osób w przedziale wiekowym 21-76 lat objawy GERD były zgłaszane przez 36% osób¹. Pokrywa się to z metaanalizą z 2020 roku, w której stwierdzono, że nawet 35% dorosłej populacji Polski cierpi z powodu GERD⁴. Wszystkie powyższe dane pokazują, że jest to problem społeczny o wymiarze globalnym. Warto również wspomnieć o kwestiach finansowych związanych z tym schorzeniem. W samych tylko Stanach Zjednoczonych koszty pośrednie i bezpośrednie GERD wahają się od 15 do 20 mld dol. (z czego nawet 60% dotyczy leczenia)¹. Schorzenie to w istotny sposób negatywnie wpływa na jakość życia pacjentów praktycznie w każdym aspekcie (m.in. upośledzając samopo­czucie fizyczne, psychiczne, witalność, zaburzając sferę emo­cjonalną), zakłóca funkcjonowanie w społeczeństwie, a w efekcie przyczynia się do zwiększenia ich absencji w pracy (co w konsekwencji generuje dość duże koszty funkcjonowania zakładu pracy, a nawet samego państwa)⁵.

Warto także wspomnieć, że w związku z objawami pozaprzełykowymi GERD stanowi problem interdyscyplinarny, który wymaga współpracy lekarzy różnych specjalizacji, m.in. gastrologów, chirurgów i otolaryngologów. W celu zrozumienia znaczenia zespołów pozaprzełykowych GERD konieczne jest jednak krótkie omówienie patomechanizmu rozwoju choroby refluksowej przełyku i odpowiedzenie na pytanie: czy refluks zawsze jest patologiczny?

Patofizjologia GERD i LPR oraz zespoły pozaprzełykowe

Patofizjologia GERD nie jest do końca poznana, wymienia się jednak kilka mechanizmów, które mogą wpływać na rozwój tej choroby, m.in. uszkodzenie bariery antyrefluksowej (dolny zwieracz przełyku, włókna przepony oraz kąt Hisa, który tworzy odcinek brzusznego przełyku i więzadło połączenia żołądkowo-przełykowego), zwiększoną częstość samoistnych przejściowych spontanicznych relaksacji dolnego zwieracza przełyku (TLESR – temporary lower esophageal sphincter relaxations) czy uszkodzenie mechanizmów obrony śluzówkowej przełyku, zaburzenia oczyszczania przełyku (efekt słabej perystaltyki i niskiej amplitudy skurczu w dystalnym odcinku przełyku, zaburzenia motoryki przełyku). Dodatkowo do czynników żołądkowych rozwoju GERD zaliczamy upośledzenie opróżniania żołądkowego (które jest obecne u nawet 40% pacjentów z GERD), nadmierne rozszerzenie żołądka oraz wzrost ciśnienia w żołądku i w jamie brzusznej. W skład czynników zewnętrznych rozwoju GERD wchodzą m.in.: nieprawidłowa dieta, nadwaga i otyłość, siedzący tryb życia, zwiększony poziom stresu i negatywnych emocji⁶. W 2006 roku powstał tzw. konsensus montrealski mający na celu ujednolicenie definicji choroby refluksowej przełyku. Według niej GERD to stan rozwijający się na skutek wstecznego zarzucania treści żołądkowej do przełyku, które wywołuje dokuczliwe objawy lub powikłania występujące nie rzadziej niż raz w tygodniu i mające wpływ na jakość życia^7,8. W związku z tym GERD można podzielić na¹:

A. Zespoły przełykowe (typowe)

a. Objawowe

• typowy zespół refluksowy, w skład którego wchodzą
  • zgaga (czyli uczucie palenia za mostkiem)
  • ból w okolicy nadbrzusza
  • nawracające odbijania
• zespół refluksowego bólu w klatce piersiowej

b. Z uszkodzeniem przełyku

• refluksowe zapalenie przełyku
• refluksowe zwężenia przełyku
• przełyk Barretta
• gruczolakorak przełyku

B. Zespoły pozaprzełykowe (nietypowe):

a. O ustalonym związku

• kaszel refluksowy
• refluksowe przewlekłe zapalenie krtani
• astma refluksowa
• refluksowe ubytki zębowe

b. O możliwym powiązaniu

• zapalenie zatok
• zapalenie gardła
• idiopatyczne zwłóknienie płuc
• nawracające zapalenia ucha środkowego.

Dodatkowo opisywaną jednostką chorobową powiązaną z GERD jest refluks krtaniowo-gardłowy (LPR – laryngopharyngeal reflux). Jako termin medyczny został on przyjęty przez American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery (AAO-HNS). Ten przewlekły proces chorobowy jest definiowany jako wsteczny ruch zawartości żołądka poprzez przełyk do gardła i krtani. Temat ten zostanie dokładniej rozwinięty w dalszej części artykułu⁹. Warto wspomnieć, że nie każdy refluks jest patologiczny i to zjawisko często występuje po posiłku. Zostało przyjęte, że zarzucanie treści żołądkowej ponad dolny zwieracz przełyku (LES – lower esophageal sphincter) jest fizjologiczne w liczbie do 50 epizodów dziennie. Uważa się jednak, że nawet pojedynczy epizod refluksu ponad górny zwieracz przełyku (UES – upper esophageal sphincter) może być już zakwalifikowany jako patologia⁹. Co więcej, w przypadku noworodków i niemowląt możemy wyróżnić fizjologiczny refluks żołądkowo-przełykowy. Występuje on zazwyczaj po posiłku i trwa stosunkowo krótko. Nie wywołuje uchwytnych objawów klinicznych i nie występuje podczas snu. Jest on efektem niedojrzałości anatomicznej i czynnościowej przewodu pokarmowego pacjentów pediatrycznych (m.in. krótki przełyk o ograniczonej objętości i mniej ostrym kącie Hisa). Długotrwała pozycja leżąca dzieci w wieku do 1 r.ż. stanowi dodatkowy czynnik sprzyjający zarzucaniu treści żołądkowej do przełyku. Refluks fizjologiczny ustępuje zwykle po ukończeniu 1 r.ż. Wynika to z dojrzewania przewodu pokarmowego i pionizacji ciała dzieci. Refluks można jednak uznać za patologiczny, jeżeli¹⁰:

• występuje po 1 r.ż.
• występuje zbyt często
• powoduje negatywne skutki w przełyku i/lub poza nim
• pojawia się niezależnie od spożywanych posiłków
• jest obecny podczas snu.