Algorytmy leczenia

Wytyczne ESC/ESH dotyczące postępowania w nadciśnieniu tętniczym 2018

Według wytycznych ESC/ESH z 2018 roku⁸ w większości przypadków leczenie nadciśnienia tętniczego należy rozpoczynać od leków łączonych, najlepiej SPC (I klasa zaleceń).

Terapia skojarzona pierwszego kroku powinna zawierać inhibitor konwertazy angiotensyny (ACEI – angiotensin converting enzyme inhibitor) lub antagonistę receptora angiotensyny (ARB – angiotensin receptor blocker) z antagonistą wapnia (CCB – calcium channel blocker), lub diuretykiem. W zależności od innych wskazań, przeciwwskazań, tolerancji i chorób współistniejących terapia łączona pierwszego wyboru może się składać także z innych połączeń leków z pięciu głównych klas (ACEI, ARB, β-adrenolityki, CCB, diuretyki tiazydowe/tiazydopodobne). Nie należy łączyć leków z grup ACEI i ARB. Przy współistnieniu choroby wieńcowej zaleca się włączenie β-adrenolityku, przy przewlekłej chorobie nerek ze wskaźnikiem przesączania kłębuszkowego (GFR – glomerular filtration rate) <30 ml/min/1,73 m² – diuretyku pętlowego, przy migotaniu przedsionków – β-adrenolityku lub niedihydropirydynowego CCB. Monoterapię w leczeniu pierwszego rzutu należy rozważyć w grupie pacjentów z nadciśnieniem tętniczym 1 stopnia z niskim ryzykiem sercowo-naczyniowym oraz u osób w wieku podeszłym (≥80 lat) lub z zespołem kruchości.

W drugim kroku w przypadku nieosiągnięcia celu terapeutycznego za pomocą terapii dwulekowej należy zastosować schemat trójlekowy, najlepiej SPC z ACEI lub ARB, CCB i diuretykiem tiazydowym/tiazydopodobnym (I klasa zaleceń).

Trzecim krokiem podstawowego schematu jest zastosowanie spironolaktonu lub innego leku, w warunkach optymalnych, jako czwartej substancji, a drugiej tabletki.

Schemat terapii hipotensyjnej przy występowaniu niewydolności serca z niską frakcją wyrzutową (HFrEF – heart failure with reduced ejection fraction) znacząco odbiega od pozostałych. W pierwszym kroku zalecono trzy leki: ACEI lub ARB, lub ARB + inhibitor neprylizyny (ARNI – angiotensin receptor neprilysin inhibitor) z diuretykiem (pętlowym lub tiazydowym/tiazydopodobnym) oraz β-adrenolitykiem, a w drugim kroku dołączenie inhibitora receptora mineralokortykosteroidowego (MRA – mineralocorticoid receptor antagonist).

Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym według PTNT 2019

Autorzy wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) z 2019 roku²⁴ zgodzili się z wytycznymi ESC/ESH z 2018 roku co do ogólnej strategii farmakoterapii nadciśnienia tętniczego opartej na pięciu podstawowych grupach leków hipotensyjnych oraz terapii skojarzonej. Podkreślili jednak konieczność indywidualizacji terapii hipotensyjnej ze względu na wiek chorego, choroby współistniejące i sytuacje szczególne. Eksperci PTNT zwrócili również uwagę na dostępność różnych kombinacji dawek w SPC, ich wytyczne uwzględniają więc stosowanie leków złożonych zawierających dawki podstawowe lub dawki pełne leków hipotensyjnych. Monoterapia jako leczenie początkowe jest zalecana w kilku określonych przypadkach: w nadciśnieniu tętniczym 1 stopnia przy niskim ryzyku sercowo-naczyniowym, w nadciśnieniu tętniczym 1 stopnia u osób w wieku podeszłym (65-80 r.ż.) oraz nadciśnieniu tętniczym 2 stopnia u pacjentów w wieku >80 r.ż.

W wytycznych przedstawiono trzy podstawowe algorytmy farmakoterapii z podziałem na przedziały wiekowe pacjentów: do 65 r.ż., między 65 a 80 r.ż. i >80 r.ż.:

• do 65 r.ż.: w tej grupie wiekowej leczenie rozpoczyna się od SPC dwuskładnikowego (ACEI/ARB z diuretykiem tiazydowym/tiazydopodobnym lub dihydropirydynowym CCB) w dawkach podstawowych, a w razie konieczności eskaluje terapię do SPC dwuskładnikowego w dawkach pełnych lub SPC trójskładnikowego w dawkach podstawowych. Kolejnym krokiem terapeutycznym jest SPC trójskładnikowy w dawkach pełnych. Ponadto β-adrenolityki są zalecane w terapii pierwszego rzutu u pacjentów z powikłaniami kardiologicznymi (choroba niedokrwienna serca, niewydolność serca) oraz w terapii pierwszego lub drugiego rzutu u osób z akcją serca >80/min oraz u kobiet planujących ciążę
• 65-80 r.ż.: w tej grupie wiekowej leczenie nadciśnienia tętniczego 1 stopnia można rozpocząć od monoterapii (diuretyk tiazydowy/tiazydopodobny lub dihydropirydynowy CCB) lub SPC dwuskładnikowego w dawkach subpodstawowych (ACEI/ARB z diuretykiem tiazydowym/tiazydopodobnym lub dihydropirydynowym CCB). W razie konieczności zalecono eskalację terapii do SPC dwuskładnikowego w dawkach podstawowych, a następnie do SPC trójskładnikowego w dawkach podstawowych. W przypadku nad­ciśnienia 2 i 3 stopnia leczenie rozpoczyna się od SPC dwuskładnikowego (diuretyk tiazydopodobny z dihydropirydynowym antagonistą wapnia lub ACEI/ARB z diuretykiem tiazydopodobnym/tiazydowym bądź dihydropirydynowym CCB) w dawkach podstawowych, a w razie konieczności terapię eskaluje się do SPC dwuskładnikowego w pełnych dawkach, następnie do SPC trójskładnikowego w pełnych dawkach
• >80 r.ż.: w przypadku nadciśnienia tętniczego 1 stopnia nie zaleca się rozpoczynania farmakoterapii. W nadciśnieniu tętniczym 2 stopnia rekomenduje się włączenie monoterapii (indapamid) oraz ewentualną eskalację leczenia do SPC dwuskładnikowego opartego na indapamidzie w dawkach podstawowych, a następnie SPC trójskładnikowego w dawkach podstawowych. W przypadku nadciśnienia 3 stopnia leczenie należy rozpocząć od SPC dwuskładnikowego opartego na indapamidzie w dawkach podstawowych, następnie według potrzeb zwiększyć dawki do pełnych, ostatecznie terapię eskalować do SPC trójskładnikowego w dawkach pełnych.

Wytyczne leczenia nadciśnienia tętniczego ESH 2023

W dokumencie ESH z 2023 roku²⁵ ponownie zalecono rozpoczynanie terapii hipotensyjnej w większości przypadków od leków z pięciu głównych grup o potwierdzonej skuteczności w obniżaniu ciśnienia tętniczego i redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego (ACEI/ARB, CCB, β-adrenolityki, diuretyki tiazydowe/tiazydopodobne) oraz ich kombinacji (I klasa zaleceń). Podobnie jak w poprzednich dokumentach zalecaną kombinacją początkową jest połączenie ACEI/ARB z CCB lub diuretykiem tiazydowym/tiazydopodobnym (I klasa zaleceń). Zwrócono szczególną uwagę na korzyść ze stosowania β-adrenolityków w nadciśnieniu tętniczym w zależności od sytuacji klinicznej. β-adrenolityki powinny być włączone w pierwszym kroku przy współistnieniu HFrEF, przewlekłego zespołu wieńcowego, konieczności kontroli częstości rytmu w migotaniu przedsionków oraz w innych stanach, np. ostrych zespołach wieńcowych bądź u kobiet w okresie rozrodczym (I klasa zaleceń). Przedstawiono również wiele innych mniej oczywistych sytuacji klinicznych, w których włączenie β-adrenolityku może się okazać korzystne. Algorytm leczenia zakłada eskalację terapii z zastosowaniem SPC dwuskładnikowych do maksymalnych tolerowanych dawek, a dopiero w następnym etapie konwersję na SPC trójskładnikowe. Monoterapię jako leczenie pierwszego rzutu należy rozważyć w przypadku nadciśnienia 1 stopnia u pacjentów z niskim ryzykiem sercowo-naczyniowym (gdy ciśnienie skurczowe nie przekracza 150 mmHg, a rozkurczowe nie jest wyższe niż 95 mmHg), wysokiego prawidłowego ciśnienia tętniczego u pacjentów z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym oraz u pacjentów z zespołem kruchości lub w zaawansowanym wieku (I klasa zaleceń). SPC rekomenduje się na każdym etapie leczenia (I klasa zaleceń).

Wytyczne leczenia podwyższonego ciśnienia tętniczego i nadciśnienia ESC 2024

Rycina 1. Algorytm postępowania farmakologicznego w nadciśnieniu tętniczym*

Autorzy najnowszego dokumentu ESC²⁶ zalecają rozpoczynanie farmakoterapii w większości przypadków od terapii skojarzonej dwulekowej, najlepiej z wykorzystaniem ACEI/ARB z diuretykiem lub CCB (I klasa zaleceń). β-adrenolityki należy zastosować w leczeniu skojarzonym z dowolnym lekiem z pięciu głównych zalecanych klas w przypadku współistnienia dławicy piersiowej, przewlekłego zespołu wieńcowego, HFrEF lub konieczności kontroli rytmu serca (I klasa zaleceń). Rekomenduje się ustalenie najdogodniejszej dla pacjenta pory dnia na przyjmowanie leków, by poprawić przestrzeganie zaleceń lekarskich (I klasa zaleceń). Pacjenci stosujący terapie skojarzone powinni przyjmować SPC (I klasa zaleceń). W razie nieskuteczności leczenia dwuskładnikowego w małych dawkach rekomenduje się eskalację do leczenia trójskładnikowego w małych dawkach, optymalnie w formie SPC (I klasa zaleceń). Mono­terapię należy wybierać w przypadku pacjenta w wieku ≥85 lat, występowania zespołu kruchości w co najmniej umiarkowanym stopniu, objawowej hipotonii ortostatycznej oraz podwyższonego ciśnienia tętniczego (120/70-139/89 mmHg w pomiarach gabinetowych) u pacjentów ze wskazaniami do farmakoterapii wynikającymi z oceny ryzyka sercowo-naczyniowego (I klasa zaleceń). Algorytm leczenia hipotensyjnego zgodny z wytycznymi ESC 2024 przedstawiono na rycinie 1.

Ograniczenia w stosowaniu SPC trójskładnikowych

Hipotensyjne SPC trójskładnikowe na wielu płaszczyznach wykazują przewagę nad lekami dwu- i jednoskładnikowymi, ale mają również pewne ograniczenia. Na polskim rynku jest dostępnych jeszcze stosunkowo mało SPC trójskładnikowych zarejestrowanych do leczenia nadciśnienia tętniczego. Wszystkie z nich opierają się na połączeniu ACEI lub ARB z CCB i diuretykiem tiazydowym bądź tiazydopodobnym. Występowanie przeciwwskazań do stosowania lub istotnych zależnych od małych dawek działań niepożądanych któregokolwiek ze składników aktualnie dostępnych SPC trójskładnikowych automatycznie wyklucza możliwość ich użycia w terapii. Ponadto refundacją jest objęta niewielka część tych leków, co może rodzić niechęć części pacjentów do ich stosowania.

Włączenie dostępnych SPC trójskładnikowych jest niemożliwe w części scenariuszy klinicznych. Jedną z takich sytuacji jest ciąża lub okres prokreacyjny bez stosowania skutecznej antykoncepcji. Odpowiednimi lekami dla tej grupy pacjentek są CCB, metylodopa i labetalol, ostrożnie można stosować wybrane β-adrenolityki, natomiast ACEI, ARB, ARNI i MRA są przeciwwskazane. Diuretyki tiazydowe w ciąży są względnie przeciwwskazane. Przeciwwskazaniami do stosowania ACEI i ARB oprócz ciąży są też: ciężka hiperkaliemia (>5,5 mmol/l przy braku suplementacji), obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie i obustronne zwężenie tętnicy nerkowej lub tętnicy do jedynej czynnej nerki. Stosunkowo najmniej przeciwwskazań mają leki z grupy dihydropirydynowych CCB (względne: zaawansowane obrzęki obwodowe i HFrEF w 3 i 4 klasie New York Heart Association [NYHA]).

Zastosowanie SPC trójskładnikowych w HFrEF jest utrudnione również z innego powodu. Zalecana terapia HFrEF opiera się na połączeniu substancji z kilku grup leków hipotensyjnych (ACEI/ARB, β-adrenolityki, MRA, diuretyki), ale niedostępnych w trójskładnikowym preparacie łączonym. Zwykle włączenie tych leków przy HFrEF obniża ciśnienie tętnicze wystarczająco i nie ma konieczności poszerzania farmakoterapii. Poza tym CCB nie jest lekiem polecanym w HFrEF, a wszystkie aktualnie dostępne trójskładnikowe SPC zawierają ten składnik. Innym przykładem jest przewlekła choroba nerek z niskim wskaźnikiem GFR. W tej sytuacji zastosowanie wszystkich aktualnie dostępnych potrójnych SPC jest bezcelowe, ponieważ diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne wykazują bardzo słabe działanie przy GFR <30 ml/min/1,73 m². Diuretyków tiazydowych i tiazydopodobnych nie należy włączać również przy hiponatremii, przewlekłej chorobie nerek w przebiegu uropatii zaporowej oraz alergii na sulfonamidy, ponadto są względnie przeciwwskazane przy rozpoznaniu dny moczanowej, nietolerancji glukozy, hiperkalcemii, przerzutów do układu kostnego i hipokaliemii.