lek. Kinga Tyjas

prof. dr hab. n. med. Katarzyna Stolarz-Skrzypek

prof. dr hab. n. med. Marek Rajzer

Począwszy od 2018 roku we wszystkich wytycznych polskich i europejskich towarzystw naukowych zajmujących się problematyką nadciśnienia tętniczego leki złożone (SPC – single pill combination) zajmują wysoką pozycję w algorytmach terapii hipotensyjnej. Powodem tej zmiany były dane o niewystarczającej kontroli ciśnienia tętniczego na świecie i konieczność opracowania nowej strategii leczenia. W 2013 roku zostały opublikowane wyniki badania przekrojowego PURE, w którym poddano analizie około 142 000 osób w wieku 35-70 lat z kilkunastu krajów. Wykazano, że 40,8% uczestników badania chorowało na nadciśnienie tętnicze, ale jedynie 46,5% z nich było tego świadomych. Większość osób, które wiedziały o tym, że chorują na nadciśnienie tętnicze, była leczona, ale tylko 32,5% z nich było leczonych skutecznie¹.

Według najnowszych międzynarodowych dokumentów, poza niezmiennie podkreślaną rolą modyfikacji stylu życia, duży nacisk kładzie się na dobór odpowiedniej farmakoterapii hipotensyjnej. W podstawowym schemacie leczenia w większości sytuacji klinicznych zaleca się w pierwszym kroku zastosowanie leku dwuskładnikowego, a w razie nieskuteczności takiego postępowania konwersję na lek trójskładnikowy. Taka strategia ma za zadanie skrócić czas do osiągnięcia celu terapeutycznego, zwiększyć komfort pacjenta, poprawić przestrzeganie zaleceń lekarskich, czyli tzw. adherence, zmniejszyć wpływ inercji terapeutycznej lekarza prowadzącego leczenie i w efekcie zredukować odsetek osób leczonych nieskutecznie.

Ograniczenia w wykorzystaniu SPC trójskładnikowych są związane z działaniami niepożądanymi i przeciwwskazaniami do stosowania poszczególnych składników, a także z wielochorobowością, dostępnością preparatów na rynku oraz polityką refundacyjną.

Rozpowszechnienie i kontrola nadciśnienia tętniczego

Według danych World Health Organization z 2019 roku nadciś­nienie tętnicze jest chorobą dotykającą 1,28 mld osób w wieku 30-79 lat na całym świecie, co czyni je najczęstszym schorzeniem sercowo-naczyniowym i ważnym czynnikiem rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych, takich jak udar mózgu, choroba niedokrwienna serca czy niewydolność serca^2,3. Od 1990 do 2019 roku liczba osób z nadciśnieniem tętniczym na świecie podwoiła się². Nieco częściej chorują mężczyźni, aczkolwiek w starszej grupie wiekowej (>65 r.ż.) przeważają kobiety. W 2019 roku odsetek mężczyzn z nadciśnieniem tętniczym na świecie wynosił 34%, a kobiet 32%². W centralnej i środkowej Europie wśród osób z nadciśnieniem tętniczym odsetek zdiagnozowanej i leczonej choroby jest zauważalnie wyższy niż globalnie, ale odsetek prawidłowej kontroli ciśnienia tętniczego jest porównywalny (25% vs 23% wśród kobiet i 17% vs 18% wśród mężczyzn)².

Według danych Głównego Urzędu Statystycznego (GUS) w Polsce w 2019 roku wysokie ciśnienie tętnicze było najczęściej zgłaszaną dolegliwością przez mieszkańców w wieku ≥15 lat. Odsetek ten wyniósł 26,5% i był wyższy niż w podobnej analizie z roku 2014 (wówczas 23,1%). W przedstawionym przeglądzie kobiety raportowały problem z wysokim ciśnieniem tętniczym nieco częściej niż mężczyźni (28,4% vs 24,4%), a odsetek rósł z wiekiem, osiągając 68,9% wśród osób ≥80 r.ż.⁴ W ciągu ostatnich dekad w naszym kraju przeprowadzono kilka badań populacyjnych w celu oszacowania częstości występowania chorób cywilizacyjnych, m.in. nad­ciśnienia tętniczego. Największa liczba osób została zrekrutowana do badania WOBASZ, które toczyło się w latach 2003-2005. W badaniu tym wykazano rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego na poziomie ok. 36% wśród osób w wieku 20-74 lata (42,1% wśród mężczyzn i 32,9% wśród kobiet)⁵. Najnowsze duże tego typu badanie zostało przeprowadzone w 2017 roku w ramach akcji May Measurement Month 2017 (MMM 2017). Badanie przesiewowe objęło wiele krajów, w tym Polskę, i dotyczyło osób w wieku ≥18 lat. W polskiej części badania nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 35,3% uczestników, z których prawie połowa nie była leczona, a jedynie około 1/4 była leczona skutecznie^6,7. Różnica w danych GUS i wynikach badań populacyjnych wynika najprawdopodobniej z uwzględnienia tylko zdiagnozowanych pacjentów w raporcie GUS.

Autorzy wytycznych European Society of Cardiology (ESC) i European Society of Hypertension (ESH) z 2018 roku dotyczących postępowania w nadciśnieniu tętniczym zdefiniowali kluczowe zagadnienia związane z dużym odsetkiem pacjentów leczonych nieskutecznie⁸. Wśród nich znajdują się:

• skuteczność terapii farmakologicznych – według dostępnych danych jedynie 10-20% pacjentów z nadciśnieniem tętniczym można zaklasyfikować jako opornych na leczenie hipotensyjne, a po weryfikacji przestrzegania zaleceń i wykluczeniu nadciśnienia wtórnego odsetek ten może być nawet niższy⁹. W związku z tym można wyciągnąć wniosek, że to nie nieskuteczne leki, lecz zbyt mała intensywność terapii hipotensyjnej jest przyczyną nieadekwatnej kontroli ciśnienia tętniczego
• inercja terapeutyczna/lekarska – według dostępnych danych zbyt duża grupa pacjentów pozostaje przy monoterapii lub zbyt małych dawkach leków pomimo niezadowalającej kontroli ciśnienia tętniczego. Lekarze zbyt często akceptują graniczne i lekko podniesione wartości ciśnienia tętniczego, rozpoznają błędnie zjawisko „białego fartucha” i bagatelizują cele terapeutyczne poszczególnych pacjentów. W badaniu przeprowadzonym w 2003 roku w Stanach Zjednoczonych z udziałem 49 000 pacjentów z nadciśnieniem tętniczym wykazano, że podwyższone wartości ciśnienia tętniczego zarejestrowano w trakcie 55% wizyt, a leczenie było modyfikowane jedynie podczas 10,9% wizyt¹⁰. W innym badaniu inercję terapeutyczną stwierdzono w 75% wizyt, częściej w gabinetach lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej niż specjalistycznej¹¹
• przestrzeganie zaleceń przez pacjentów – w badaniach populacyjnych przestrzeganie zaleceń lekarskich jako odsetek zrealizowanych recept oceniano na mniej niż 50% u połowy badanych pacjentów¹². Ponadto przestrzeganie zaleceń spada wraz z upływem czasu, a około 50% pacjentów zaprzestaje kontynuacji terapii po mniej więcej roku¹³. Nieprzestrzeganie zaleceń jest większe wśród kobiet, przy polifarmakoterapii oraz wśród osób z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym^14,15
• niewystarczające wykorzystanie terapii skojarzonej – biorąc pod uwagę skomplikowaną patofizjologię odpowiedzialną za rozwój nadciśnienia tętniczego, jednoczesne stosowanie leków o różnych mechanizmach działania zwiększa szansę na powodzenie terapeutyczne. Kombinacja nawet małych dawek leków hipotensyjnych powoduje ich komplementarne działanie i potęguje efekt hipotensyjny w stosunku do monoterapii większą dawką^16,17. Ponadto terapia skojarzona pozwala na zastosowanie mniejszych dawek poszczególnych substancji, co redukuje nasilenie działań niepożądanych¹⁶. Co więcej, wiadomo, że większość pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, aby uzyskać cel terapeutyczny, ostatecznie będzie wymagać terapii skojarzonej¹⁸
• złożoność schematów terapeutycznych – skomplikowane schematy terapeutyczne sprzyjają pominięciu dawek leków. Przestrzeganie zaleceń lekarskich spada wraz z liczbą zalecanych tabletek^14,19.

Terapia oparta na dwóch substancjach pozwala na osiągnięcie prawidłowej kontroli ciśnienia tętniczego w przypadku około 60% pacjentów, a dołączenie trzeciej substancji zwiększa ten odsetek nawet do 90%⁹. Terapia SPC daje lepsze efekty leczenia niż stosowanie monoterapii lub kilku tabletek²⁰. Rozbieżność pomiędzy możliwościami terapeutycznymi a faktyczną kontrolą ciśnienia tętniczego wynikającą z licznych badań populacyjnych jest niepokojąca.

Nadciśnienie tętnicze jest silnym czynnikiem ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. Według danych z obszernej metaanalizy opublikowanej w 2003 roku przygotowanej na podstawie 61 badań prospektywnych ryzyko sercowo-naczyniowe podwaja się z każdym wzrostem ciśnienia skurczowego o 20 mmHg, a rozkurczowego o 10 mmHg, począwszy od wartości 115/75 mmHg wśród osób w wieku 40-69 lat²¹. Intensywna terapia hipotensyjna istotnie redukuje ryzyko zawału serca, udaru mózgu, albuminurii, progresji retinopatii i wystąpienia zaburzeń poznawczych^22,23.

Biorąc pod uwagę powyższe dane, znaczne rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego oraz niezadowalające efekty leczenia mimo szerokiego dostępu do farmakoterapii o potwierdzonej skuteczności, poprawa kontroli ciśnienia tętniczego w skali globalnej stała się oczywistym celem środowisk medycznych uzasadnionym nie tylko w kontekście zdrowia publicznego, lecz także ekonomii. Strategia zaproponowana przez autorów wytycznych ESC/ESH 2018 była oparta na zastosowaniu leczenia skojarzonego jako docelowego u większości pacjentów, rozpoczynaniu terapii od leczenia skojarzonego zamiast monoterapii i upraszczaniu terapii skojarzonych⁸.

Korzyści ze stosowania SPC w terapii nadciśnienia tętniczego

W wytycznych ESC/ESH z 2018 roku dotyczących leczenia nadciśnienia tętniczego zwrócono uwagę, że zwiększanie dawki pojedynczego leku hipotensyjnego przynosi niewielki efekt kliniczny, a zwiększa ryzyko wystąpienia działań niepożądanych⁸. Zastosowanie leku SPC dwu- lub trójskładnikowego w małych dawkach pozwala na osiągnięcie takiego samego lub lepszego efektu hipotensyjnego jak terapia jedną substancją w maksymalnej dawce. Leki SPC umożliwiają uproszczenie schematu leczenia, co przekłada się na wyższy poziom przestrzegania zaleceń lekarskich. Rozpoczęcie terapii od dwóch leków zamiast monoterapii jest korzystne, gdyż wiąże się z krótszym czasem do osiągnięcia celu terapeutycznego. Ponadto włączenie na początku terapii leku, który ma potencjał na osiągnięcie celu terapeutycznego, zmniejsza negatywny wpływ inercji terapeutycznej lekarza, czyli braku modyfikacji terapii hipotensyjnej mimo takiej konieczności.