dr hab. n. med. Iwona Szymusik

Stosowane obecnie badania przesiewowe (skrining) w kierunku nosicielstwa paciorkowców grupy B (GBS – group B Streptococcus) prowadzone między 35 a 37 tygodniem ciąży, oparte na metodach hodowlanych, oraz wynikająca z nich śródporodowa profilaktyka antybiotykowa stanowią skuteczną metodę prewencji wczesnej postaci zakażenia GBS. Od dawna jednak wiadomo, że aktualne badania przesiewowe nie są zadowalające, niemniej obecnie wydają się postępowaniem najlepszym z możliwych i są łatwo dostępne. Ciągle nie dysponujemy odpowiednim zapleczem do powszechnego wykorzystywania metod molekularnych. Dalsze prace nad immunoprofilaktyką zakażeń GBS mogą w przyszłości zmienić obowiązujące schematy postępowania.

Epidemiologia

Paciorkowce grupy B, najczęściej Streptococcus agalactiae, to Gram(+) bakterie, które po raz pierwszy opisano pod koniec XIX wieku jako źródło zapalenia sutka u byka. Dopiero kilkadziesiąt lat później uznano je za ludzki patogen, powszechnie bytujący w narządach płciowych i przewodzie pokarmowym¹. Częstość kolonizacji GBS jest różna w zależności od regionu zamieszkania i może wynosić od 10% do 30%². Według danych literaturowych najniższe odsetki kolonizacji notowano w Izraelu (1,6%), a najwyższe w Wielkiej Brytanii (do 28%). W naszym kraju szacowane odsetki nosicielstwa w różnych regionach zawierają się w przedziale 13-19%³.

Infekcje GBS u kobiet w ciąży

Kolonizacja pochwy i odbytu paciorkowcami grupy B w ogólnej populacji nie jest szkodliwa, niemniej u kobiet w ciąży pojawia się ryzyko transmisji wertykalnej, do której dochodzi w trakcie porodu. Szacuje się, że blisko połowa noworodków urodzonych przez skolonizowane przez GBS matki również skolonizuje się tym patogenem. Natomiast jedynie u 1-3% z nich pojawią się objawy zakażenia.

Infekcje GBS prowadzą do istotnej zachorowalności i śmiertelności okołoporodowej. Pierwsze doniesienia literaturowe dotyczące 3 śmiertelnych przypadków sepsy noworodkowej o etiologii GBS pochodzą z 1938 roku. W latach 70. ubiegłego wieku paciorkowce z grupy B stanowiły główną przyczynę śmiertelności okołoporodowej noworodków¹. Obecnie są one w dalszym ciągu jedną z głównych przyczyn poważnych zakażeń noworodkowych – szacuje się, że dotykają ponad 390 000 noworodków rocznie. W 2020 roku infekcję GBS na świecie powiązano z liczbą około 46 200 martwych urodzeń oraz do 91 900 zgonów niemowląt⁴. Okołoporodowe zakażenia noworodków można podzielić na:

• wczesne – tzw. EOD (early onset disease), diagnozowane do 7 doby życia
• późne – tzw. LOD (late onset disease), rozpoznawane od 7 do 89 doby życia.

Postać wczesna przebiega najczęściej pod postacią sepsy, zapalenia płuc i rzadziej zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Postać późna również może przebiegać jako sepsa lub zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ale także jako zapalenie układu pokarmowego, oddechowego, tkanki łącznej bądź stawów⁵. W wyniku stosowania badań przesiewowych i śródporodowej antybiotykoterapii częstość zakażeń GBS znacząco się zmniejszyła na przełomie ostatnich 20-30 lat. Jednym z dowodów skuteczności powyższego postępowania jest duże retrospektywne badanie kohortowe przeprowadzone w Szwecji w latach 1997-2017: częstość wczesnych zakażeń paciorkowcami grupy B zmniejszyła się z 0,9/1000 do 0,45/1000 żywych urodzeń⁶.

Szacuje się, że ogólny odsetek umieralności noworodków związany z GBS nie przekracza 4-6%, jest natomiast najwyższy wśród wcześniaków (nawet do 30% u noworodków urodzonych przed 33 tygodniem ciąży), a najniższy wśród dzieci donoszonych (<3%)³.

Rekomendacje dotyczące śródporodowej profilaktyki zakażeń GBS

Pierwsze rekomendacje dotyczące śródporodowej profilaktyki zakażeń paciorkowcami z grupy B pojawiły się w roku 1992 – najpierw zostały opublikowane przez American Academy of Pediatrics (AAP), a następnie przez American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Wraz z modyfikacją rekomendacji ACOG w roku 1996 swoje wytyczne opublikowało również Centers for Disease Control and Prevention (CDC). W ramach rekomendacji z 2015 roku także World Health Organization (WHO) zaleciła śródporodową profilaktykę antybiotykową kobietom skolonizowanym przez GBS w celu zapobiegania wczesnej infekcji paciorkowcowej u noworodków³. Obo­wiązujące obecnie w naszym kraju rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (PTGiP) pochodzą z roku 2008 i dotychczas nie zostały zmodyfikowane. Bazują głównie na dokumencie wydanym przez CDC w roku 2002, w którym zaleca się pobieranie posiewu z przedsionka pochwy i odbytu między 35 a 37 tygodniem ciąży w celu wyselekcjonowania kobiet, które miałyby otrzymać śródporodową profilaktykę antybiotykową⁷.

Należy podkreślić, że prowadzony obecnie skrining oparty na metodach hodowlanych ma swoje ograniczenia. Według Valkenburg-van den Berg i wsp. u blisko 6% kobiet pomiędzy 35 a 37 tygodniem ciąży uzyskuje się wyniki fałszywie ujemne⁸. W badaniach amerykańskich odsetek takich wyników był nawet wyższy i sięgał 11%⁹. Wydaje się, że do zmiany statusu kolonizacji może dochodzić szczególnie u kobiet rodzących po terminie (41-42 tydzień ciąży). Mając na uwadze powyższe oraz fakt, że status nosicielstwa GBS z największą dokładnością przewiduje się w ciągu ostatnich 5 tygodni przed porodem, ACOG w swojej ostatniej opinii dotyczącej zakażeń GBS w perinatologii zmienia sugerowany termin prowadzenia badań przesiewowych na okres między 36 a 37 tygodniem ciąży zamiast wcześniejszej rekomendacji mówiącej o 35-37 tygodniu¹⁰. Ze względu na negatywne skutki zakażenia GBS u noworodków, a także trwającą debatę o programach przesie­wowych istnieje potrzeba zweryfikowania, czy strategie skriningu u matek są skuteczne w zapobieganiu EOD i poprawie wyników noworodkowych.

Rekomendacje WHO 2024

W nowym dokumencie dotyczącym badań przesiewowych w kierunku GBS u ciężarnych, wydanym przez WHO w 2024 roku, ponownie podjęto powyższe zagadnienia⁴. Możliwe podejścia do oceny ryzyka wystąpienia EOD u noworodków (a tym samym do określenia kwalifikacji do śródporodowej antybiotykoterapii) obejmują:

• uniwersalne wykonywanie badań przesiewowych opartych na metodach hodowlanych (wymaz z przedsionka pochwy i odbytu) i kwalifikowanie do antybiotykoterapii tylko nosicielek GBS
• skrining oparty na czynnikach ryzyka, w przypadku którego śródporodowa antybiotykoterapia jest podawana kobietom, u których występuje jeden lub więcej czynników ryzyka zakażenia EOD
• strategię łączoną uniwersalnego i opartego na ryzyku skriningu
• brak konkretnej strategii badań przesiewowych, a śródporodowa antybiotykoterapia jest podawana na podstawie indywidualnej oceny.

Czynniki ryzyka, które bierze się pod uwagę, obejmują gorączkę u rodzącej, pęknięcie pęcherza płodowego, bakteriurię GBS oraz urodzenie dziecka z wczesną postacią zakażenia GBS w wywiadzie. Niezależnie od strategii u większości ciężarnych z bakteriurią GBS lub tych, które urodziły dziecko z rozpoznanym EOD, będzie zastosowana antybiotykoterapia śródporodowa⁴.

Zakres nowych rekomendacji WHO z 2024 roku w ogóle nie obejmuje tematyki szczepień bądź szybkich testów w kierunku GBS. Ich autorzy skupiają się jedynie na dwóch pytaniach klinicznych: