• Czy aktualna strategia badań przesiewowych w kierunku kolonizacji GBS u ciężarnych prowadzona w celu zapobiegania EOD u ich dzieci poprawia wyniki noworodkowe w porównaniu z brakiem skriningu?
• Czy aktualna strategia badań przesiewowych w kierunku kolonizacji GBS u ciężarnych prowadzona w celu zapobiegania EOD u ich dzieci poprawia wyniki noworodkowe w porównaniu z inną strategią skriningową?

Dlaczego takie podejście jest prezentowane w nowym dokumencie WHO? Należy mieć na uwadze, że wytyczne są tworzone przez WHO w taki sposób, by można je było zastosować globalnie, a nie tylko w krajach rozwiniętych. Założeniem nadrzędnym jest to, aby krajowe systemy opieki zdrowotnej mogły zapewnić zarówno narzędzia skriningowe, jak i antybiotyki z podstawowej listy leków pierwszego i drugiego rzutu. WHO wspiera również ogólnoświatowe wysiłki na rzecz redukcji oporności na preparaty przeciwdrobnoustrojowe. Zakłada, że antybiotyki powinny być stosowane tylko wtedy, gdy istnieje wyraźne wskazanie medyczne oraz gdy oczekiwane korzyści przewyższają ryzyko/szkody w danym kontekście lokalnym. W miarę możliwości profilaktyczne i terapeutyczne stosowanie antybiotyków powinno być oparte na jak najwęższym zakresie działania leku, historii pacjentki (w tym nietolerancji na leki), najprostszym skutecznym dawkowaniu w odniesieniu do klasy i schematu antybiotyku, opłacalności, najbardziej prawdopodobnych czynnikach etiologicznych za­każenia oraz na wzorcach wrażliwości stwierdzonych w danym szpitalu i w danej populacji⁴.

Dokument WHO z 2024 roku nie wprowadza żadnych rewolucyjnych zmian do aktualnie obowiązującego w Polsce schematu badań przesiewowych.

World Health Organization zaleca prowadzenie przesiewowych badań u kobiet w ciąży w kierunku kolonizacji paciorkowcami z grupy B w celu właściwego zastosowania śródporodowej profilaktyki antybiotykowej – może to być zarówno skrining uniwersalny, jak i ocena czynników ryzyka podczas porodu oraz zastosowanie profilaktyki antybiotykowej u kobiet zagrożonych urodzeniem noworodka, u którego rozwinie się EOD (tzw. podejście oparte na ryzyku, opisane wcześniej). WHO wydała rekomendację na podstawie dowodów z badań obserwacyjnych, głównie z krajów rozwiniętych, które pokazują, że zarówno uniwersalne, jak i oparte na ryzyku strategie przesiewowe w porównaniu z brakiem skriningu wiążą się ze zmniejszeniem ryzyka wystąpienia EOD u noworodków.

Eksperci WHO przypominają, że uniwersalne prowadzenie badań przesiewowych polega na rutynowym pobieraniu u wszystkich kobiet w ciąży wymazów z odbytnicy i pochwy w kierunku GBS (pobranie w 35-37 tygodniu ciąży, wykonane przez pracownika ochrony zdrowia lub samodzielnie przez kobietę). Profilaktykę antybiotykową od samego początku porodu należy zaoferować kobietom:

• które uzyskały wynik dodatni kolonizacji GBS
• które wcześniej urodziły dziecko z EOD
• u których w trakcie ciąży stwierdzono bakteriurię GBS.

Wspominane przez WHO podejście oparte na czynnikach ryzyka polega na ocenie kobiet podczas porodu pod kątem jakiegokolwiek czynnika ryzyka związanego z urodzeniem noworodka z EOD. Najczęstsze czynniki ryzyka wymieniane w badaniach obserwacyjnych to:

• przedwczesne pęknięcie błon płodowych
• przedłużony czas odpływania płynu owodniowego (>18 godzin)
• urodzenie dziecka z EOD w wywiadzie
• znana matczyna bakteriuria GBS w ciąży
• gorączka u rodzącej (>38°C)
• objawy chorioamnionitis.

Powyższe czynniki ryzyka są zgodne ze wskazaniami do zastosowania śródporodowej antybiotykoterapii zawartymi w zaleceniach WHO z 2015 roku dotyczących zapobiegania infekcjom okołoporodowym u matek i ich leczenia¹¹. Są również zgodne z obowiązującymi w Polsce od 2008 roku zaleceniami PTGiP (wówczas Polskie Towarzystwo Ginekologiczne [PTG])⁷.

Rycina 1. Wybór śródporodowej profilaktyki antybiotykowej zakażań paciorkowcami grupy B (GBS) (uproszczony schemat oparty na ostatnich zaleceniach American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG] opublikowanych w 2020 roku)

Według przyjętych w naszym kraju zaleceń za skuteczną i optymalną śródporodową antybiotykoterapię uznaje się sytuacje, w których pierwsza dawka leku będzie podana przed odpłynięciem płynu owodniowego i przynajmniej 4 godziny przed porodem – a to oznacza, że optymalna profilaktyka nie zawsze jest możliwa⁷. Na rycinie 1 przedstawiono uproszczony schemat wyboru antybiotykoterapii na podstawie obowiązujących w Polsce rekomendacji, a także ostatnio opublikowanej opinii ACOG^7,10.

Nieliczne badania uwzględniały również poród przedwczesny przed 37 tygodniem ciąży jako czynnik ryzyka wystąpienia EOD u noworodków. Okazuje się, że WHO nie rekomenduje rutynowego podawania antybiotyków kobietom rodzącym przedwcześnie z zachowanymi błonami płodowymi⁴. Powyższe zalecenie jest oparte na rygorystycznych dowodach z badań, w których stwierdzono, że ryzyko szkody dla dziecka (np. porażenie mózgowe) przewyższa wszelkie potencjalne korzyści z interwencji^4,11. Zalecenie to różni się od obowiązujących w Polsce rekomendacji naszego towarzystwa, w których zaznaczono, że antybiotykoterapię śródporodową należy wdrożyć u kobiet, których poród rozpoczął się przed wykonaniem planowych badań w kierunku nosicielstwa GBS. Ze względu na problem infekcji u noworodków urodzonych przedwcześnie oraz istotnie większe odsetki śmiertelności spowodowane wczesną postacią zakażenia GBS w tej grupie pacjentów śródporodowa profilaktyka antybiotykowa przed 37 tygodniem ciąży jest rekomendowana również przez inne towarzystwa światowe, między innymi ACOG czy RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists)^10,12. Niestety żaden z omawianych dokumentów nie bierze pod uwagę możliwości przeprowadzenia tzw. szybkich testów diagnostycznych oceniających kolonizację GBS, które można wykonać u każdej rodzącej z nieokreślonym statusem nosicielstwa. W najnowszych rekomendacjach WHO jedynie wspomina się, że aktualnie trwa rozwój metod szybkiego testowania podczas porodu, które mogą poprawić dokładność narzędzi przesiewowych⁴.

Idealnym klinicznie scenariuszem byłoby ocenianie statusu nosicielstwa bezpośrednio przed porodem lub w jego trakcie z wykorzystaniem metod molekularnych. Wówczas populacja, u której należy podawać śródporodowo antybiotykoterapię, byłaby najlepiej wyselekcjonowana. Testy oparte na technice amplifikacji materiału genetycznego (NAAT – nucleic acid amplification test), tj. reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR – polymerase chain reaction), mają potwierdzoną wysoką czułość i specyficzność, co początkowo uznawano za ich największą zaletę¹³. Niemniej ACOG zwraca uwagę na 2 podstawowe problemy związane z testami molekularnymi: brak oceny wrażliwości na antybiotyki przy tej metodzie oraz brak możliwości uzyskania wyniku w przypadku 7-10% pobrań (test niejednoznaczny), o którym dowiadujemy się po 1-2 godzinach¹⁰.

Kolejną idealną strategią, którą również jako priorytet wskazuje WHO, jest praca nad powszechnym zastosowaniem immunoprofilaktyki zakażeń GBS. Szczepionki skierowane przeciwko wielocukrom otoczkowym i powierzchniowym antygenom białkowym paciorkowców z grupy B mogłyby rozwiązać problem oporności na antybiotykoterapię i ograniczyć jej stosowanie. Jednym z kluczowych problemów skonstruowania skutecznej w różnych populacjach szczepionki jest istnienie wielu serotypów bakterii występujących z różną zmiennością w zależności od szerokości geograficznej¹⁴. Prace nad szczepionką trwają już ponad 10 lat i w dalszym ciągu preparaty nie są ogólnie dostępne. Pierwsze doniesienia z badań klinicznych pokazywały, że szczepionka skoniugowana wielocukrowo-białkowa była bezpieczna i skuteczna, jej skuteczność zmniejszała się jednak w czasie z 84% w pierwszym roku do jedynie 55% po mniej więcej 5 latach³. Kokori i wsp. w publikacji z 2024 roku zauważają, że szczepionka – owszem – jest skuteczna, ale charakteryzuje się zmiennością w odpowiedzi immunologicznej i zróżnicowanym przekazywaniem przeciwciał przez łożysko¹⁵. Madhi i wsp. opisali wyniki badań II fazy nad sześciowalentną szczepionką GBS6 zawierającą otoczkowe polisacharydy różnych serotypów paciorkowców. Wytworzenie przeciwciał IgG i ich stężenia stwierdzane u noworodków matek, które otrzymały szczepionkę, były satysfakcjonujące i wiązały się ze zmniejszonym ryzykiem EOD¹⁶.

Na zakończenie należy podkreślić, że stosowana obecnie śródporodowa profilaktyka antybiotykowa stanowi skuteczną metodę prewencji wczesnej postaci zakażenia GBS. Od dawna wiadomo, że aktualnie stosowane badania przesiewowe nosicielstwa oparte na metodach hodowlanych nie są zadowalające, ale wydają się postępowaniem najlepszym z możliwych i – co istotne – są szeroko dostępne. Niestety ciągle nie dysponujemy odpowiednim zapleczem dla powszechnego wykorzystywania metod molekularnych. Dalsze prace nad immunoprofilaktyką zakażeń GBS mogą w przyszłości zmienić obowiązujące schematy postępowania.