dr n. med. Leszek Blicharz

dr n. med. Piotr Fuss

dr hab. n. med. Ewa Trznadel-Grodzka, prof. UM

Atopowe zapalenie skóry (AZS), znane również jako wyprysk atopowy, to przewlekła, nawrotowa choroba zapalna skóry, której typowymi objawami są silny świąd oraz zmiany wypryskowe o lokalizacji zależnej od wieku pacjenta¹. Choroba wywiera istotny, negatywny wpływ na jakość życia zarówno pacjentów, jak i ich rodzin². Schorzenie to należy do najczęstszych alergicznych chorób skóry w populacji dziecięcej – w niektórych krajach rozwiniętych dotyka nawet 20% dzieci, podczas gdy częstość jego występowania u dorosłych szacuje się na 3%³. W artykule przedstawiono aktualne dane epidemiologiczne, obowiązujące zalecenia diagnostyczno-terapeutyczne (m.in. według wytycznych Polskiego Towa­rzystwa Dermatologicznego, Alergologicznego, Pediatrycz­nego oraz Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, American Academy of Dermatology [AAD] i European Aca­demy of Dermatology and Venereology [EADV]), znaczenie stosowania emolientów w terapii oraz wpływ tej jednostki chorobowej na jakość życia dzieci i ich opiekunów.

Patogeneza AZS

Atopowe zapalenie skóry rozwija się w wyniku złożonych inter­akcji czynników genetycznych, immunologicznych oraz środowiskowych⁴. Podstawową rolę w patogenezie tej choroby odgrywa dysfunkcja bariery naskórkowej, wynikająca z defektu białek kompleksu różnicowania naskórka, do których należy m.in. filagryna⁵. Defekt ten skutkuje wzrostem przenikania czynników drażniących, alergenów oraz patogenów. W efekcie następuje nadmierna aktywacja układu odpornościowego, zwłaszcza limfocytów Th2, które wydzielają cytokiny prozapalne, takie jak interleukina 4, 13 i 31 (IL4, IL13, IL31)⁶. Mediatory te nasilają stan zapalny oraz stymulują błędny cykl świądu i drapania, co jeszcze bardziej pogłębia uszkodzenie bariery naskórkowej. Zwiększona penetracja alergenów podnosi ryzyko sensytyzacji oraz wystąpienia innych chorób atopowych, takich jak alergia pokarmowa, astma bądź alergiczny nieżyt nosa⁷. Dodatkową konsekwencją uszkodzenia bariery naskórkowej oraz zapalenia typu II jest dysbioza mikrobiomu skóry⁸. U nawet 90% pacjentów stwierdza się nadmierną kolonizację zmian skórnych przez Staphylococcus aureus, czemu towarzyszy wyparcie fizjologicznej mikrobioty skóry oraz pogłębienie stanu zapalnego⁹.

Epidemiologia AZS w populacji dziecięcej

Atopowe zapalenie skóry najczęściej rozpoczyna się we wczesnym dzieciństwie – około 45% przypadków ujawnia się w pierwszych 6 miesiącach życia, 60% w pierwszym roku, a aż 85% do 5 roku życia¹⁰. U około 2/3 dzieci objawy choroby stopniowo ustępują, często prowadząc do ich całkowitego zaniku przed okresem dojrzewania. Niemniej u części pacjentów AZS może się utrzymywać lub nawracać również w wieku dorosłym.

Obecnie w krajach uprzemysłowionych częstość występowania AZS w populacji pediatrycznej szacuje się na nawet 20%, co stanowi wyraźny wzrost w porównaniu z poprzednimi dekadami³. Występowanie choroby różni się istotnie w zależności od kraju. Przykładowo, według badania ISAAC odsetek dzieci w wieku 6-7 lat z objawami AZS wynosił około 20% w Wielkiej Brytanii, Australii i krajach skandynawskich, natomiast w Chinach nie przekraczał 2%¹¹.

Z danych epidemiologicznych wynika, że w Polsce chorobowość AZS ogółem wynosi 3,9%¹². W grupie dzieci w wieku 6-7 lat odsetek ten sięga 5,3%, wśród młodzieży w wieku 13-14 lat 4,3%, a wśród osób dorosłych 3%. Wykazano, że AZS rozpoznawano istotnie częściej u płci żeńskiej (iloraz szans [OR – odds ratio] ok. 1,52), a także u osób mieszkających w dużych miastach (OR ok. 2,23). Podwyższone ryzyko stwierdzono również w przypadku dzieci, których rodzice mają choroby alergiczne, szczególnie gdy dotyczy to matki lub obojga rodziców. Zaobserwowano ponadto, że ryzyko występowania choroby rośnie w przypadku rodzin o mniejszej liczbie członków oraz wyższym statusie socjoekonomicznym. Przytoczone dane potwierdzają znaczenie czynników zarówno genetycznych, jak i środowiskowych w epidemiologii AZS.

Diagnostyka kliniczna i kryteria rozpoznania

Naturalny przebieg AZS jest przewlekły i charakteryzuje się występowaniem zaostrzeń oraz remisji. Obraz kliniczny różni się w zależności od wieku dziecka. U niemowląt do 2 roku życia dominują ostre zmiany wypryskowe – rumień oraz wysiękowe grudki, zlokalizowane przede wszystkim na policzkach, owłosionej skórze głowy, tułowiu oraz powierzchniach wyprostnych kończyn, zazwyczaj z zaoszczędzeniem okolicy pieluszkowej^1,13. U niemowląt świąd często prowadzi do drażliwości oraz zaburzeń snu, co jest jednym z czynników odróżniających od innych chorób skóry tego okresu.

U starszych dzieci przeważa obraz wyprysku podostrego¹⁴. Lokalizacja zmian obejmuje głównie zgięcia łokciowe i podkolanowe, okolice nadgarstków, szyję oraz grzbiety rąk. Często obserwuje się również suchość skóry (xerosis) oraz odbarwienia lub przebarwienia pozapalne, które mogą imitować zaburzenia barwnikowe.

U osób w wieku nastoletnim obraz kliniczny staje się zbliżony do zmian obserwowanych u dorosłych – dominują przewlekłe zmiany wypryskowe z cechami lichenizacji na zgięciowych powierzchniach kończyn, rękach oraz na twarzy^1,13.

Kryteria diagnostyczne

Ze względu na heterogenną patogenezę AZS rozpoznaje się przede wszystkim na podstawie wywiadu oraz badania przedmiotowego. Dotychczas nie opracowano swoistych badań diagnostycznych potwierdzających rozpoznanie.

W Europie najczęściej stosowane są kryteria Hanifina i Rajki¹⁵. Do kryteriów większych zalicza się: świąd, przewlekły i nawrotowy przebieg choroby, typową lokalizację zmian skórnych oraz dodatni osobisty lub rodzinny wywiad w kierunku chorób atopowych. Spośród 23 kryteriów mniejszych wyróżnia się m.in.: dane z wywiadu (np. początek choroby przed 5 rokiem życia, świąd po spoceniu się lub kontakcie z wełną), objawy przedmiotowe (np. suchość skóry, biały dermografizm, zacienienie wokół oczu, fałd Denniego-Morgana) oraz wyniki badań dodatkowych (np. podwyższone stężenie IgE w surowicy, dodatnie punktowe testy skórne bądź naskórkowe testy płatkowe). Do rozpoznania AZS konieczne jest spełnienie co najmniej 3 kryteriów większych oraz 3 kryteriów mniejszych.