lek. Marcin Janczak

Celem niniejszego opracowania jest przedstawienie praktycznego modelu całościowej oceny geriatrycznej (COG), dostosowanego do realiów i ograniczeń pracy lekarza rodzinnego w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). Zaprezentowane podejście bazuje na doświadczeniach klinicznych autora, łączących perspektywę geriatrii i medycyny rodzinnej, oraz na doświadczeniach jako wykładowcy na kursie specjalizacyjnym „Opieka nad pacjentem geriatrycznym” prowadzonym dla lekarzy specjalizujących się w medycynie rodzinnej.

Całościowa ocena geriatryczna to interdyscyplinarny proces diagnostyczny, którego celami są: identyfikacja problemów zdrowotnych i opiekuńczych, optymalizacja leczenia, planowanie opieki oraz poprawa funkcjonowania i jakości życia pacjenta w podeszłym wieku. Proces ten, prowadzony niekoniecznie przez lekarza geriatrę, daje szansę wykrycia problemów niewidocznych przy tradycyjnym podejściu medycznym, które często okazują się kluczowe z perspektywy pacjenta i biorą pod uwagę jego obiektywny stan¹. Czasem wymagają one tylko niewielkiej interwencji, by diametralnie poprawić jakość życia i funkcjonowanie starszej osoby (nowe okulary, aparat słuchowy, balkonik, redukcja leków etc.).

Podmiotem COG może być każda starsza osoba, jednak procedura ta jest szczególnie rekomendowana wśród pacjentów:

• w okresie późnej starości
• z zespołem słabości (frail)
• o złożonej niesprawności
• w krytycznych momentach życia (stan po udarze, zawale mięśnia sercowego, nagłe pogorszenie sytuacji ekonomicznej, wdowieństwo lub inne silnie stresujące sytuacje).

Elementy całościowej oceny geriatrycznej

Rycina 1. Obszary całościowej oceny geriatrycznej

Rycina 2. Narzędzia całościowej oceny geriatrycznej²

Obszary całościowej oceny geriatrycznej przedstawiono na rycinie 1. W każdym z nich można zastosować wiele narzędzi badawczych (ryc. 2)². Większość z ujętych na rycinie 2 szczegółowych testów ma zastosowanie w praktyce lekarza geriatry przy drobiazgowej ocenie stanu pacjenta. Dla potrzeb praktyki lekarza rodzinnego poniżej zaproponowano praktyczne podejście w poszczególnych obszarach COG.   

Obszar 1: ocena funkcji poznawczych i nastroju

Badanie nastroju i funkcji poznawczych można przeprowadzić w gabinecie lekarza rodzinnego lub w domu pacjenta – w zależności od preferencji pacjenta, decyzji lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, możliwości transportu pacjenta i dostępności opiekuna. Optymalnie byłoby przeprowadzić je w godzinach porannych po nocnym wypoczynku. Badania nie powinno się wykonywać w momencie wystąpienia nowych problemów zdrowotnych, a funkcjonowanie poznawcze należy ocenić u pacjenta w stabilnym stanie klinicznym. Należy zapewnić:

• dostęp do aparatu słuchowego, okularów i protezy zębowej (w celu zapewnienia optymalnej korekcji słuchu i wzroku oraz poprawy możliwości artykulacji)
• oddzielne pomieszczenie (spokój, brak dystraktorów)
• warunki, w których pacjent nie będzie się czuł poddawany ocenie i krytyce przez opiekuna; należy unikać sytuacji, w której opiekun podpowiada pacjentowi prawidłowe odpowiedzi (w swojej praktyce zwykle zgadzam się na obecność opiekuna, sadzam go pół kroku za pacjentem – żeby był, ale nie miał z nim kontaktu wzrokowego).

Zaczynamy od oceny nastroju

Tabela 1. Geriatryczna skala oceny depresji (GDS)³

Takie postępowanie wynika z faktu, że depresja sama w sobie może powodować pogorszenie funkcji poznawczych (co może prowadzić do błędnego podejrzenia początku procesu otępiennego). Jeżeli depresja zostanie rozpoznana, należy odroczyć ocenę funkcji poznawczych o kilka miesięcy, do czasu wdrożenia skutecznego leczenia przeciwdepresyjnego i poprawy nastroju. Do oceny nastroju u pacjentów w podeszłym wieku służy geriatryczna skala oceny depresji (GDS – Geriatric Depression Scale). Wersja pełna ma 30 punktów, wersje skrócone – 15 i 4 punkty. Najczęściej stosuje się wersję 15-punktową (tab. 1)³.

Aby sprawnie przeprowadzić badanie, zaleca się osobiste odczytywanie pacjentom pytań i proszenie o odpowiedź „tak” lub „nie”. Na wstępie należy też zaznaczyć, że nie ma opcji odpowiedzi „trochę” bądź „czasami”. Należy zauważyć, że pytanie 9 może nie w pełni odpowiadać polskim realiom, dlatego można rozważyć jego modyfikację, np. „Czy na zaproszenie córki/syna na kolację pójdzie Pan/Pani, czy woli pozostać w domu?”. Za każdą odpowiedź oznaczoną pogrubioną czcionką przyznajemy 1 punkt. Jeżeli pacjent zgromadzi ≥6 punktów, można rozpoznać depresję i w związku z tym należy rozważyć leczenie przeciwdepresyjne lub skierować pacjenta na konsultację psychiatryczną.

Ocena funkcji poznawczych

Najbardziej popularną i najczęściej stosowaną skalą jest krótka skala oceny stanu umysłowego (MMSE – Mini-Mental State Examination). Jest ona rekomendowana ze względu na liczne opracowania dotyczące rzetelności, relatywną łatwość przeprowadzania, dostępność oraz możliwość wstępnej oceny głębokości otępienia. Należy przy tym pamiętać, że wynik w procesie interpretacji klinicznej powinien zostać skorygowany w odniesieniu do wieku i wykształcenia osoby badanej, np. przez formułę opracowaną przez Mungasa⁴. Ważna uwaga: użytkowanie testu jest płatne; licencję wraz z podręcznikiem stosowania i przewodnikiem klinicznym można wykupić na stronie Pracowni Testów Psychologicznych Polskiego Towarzystwa Psychologicznego⁵. W praktyce można skorzystać z egzemplarzy dystrybuowanych przez firmy farmaceutyczne (po legalnym zakupie licencji). MMSE to 30-punktowy test, który ocenia: