Co ważne, pacjenci ze zmniejszoną produkcją lepkiej wydzieliny niejednokrotnie zachłystują się odzyskanym życiem i zapominają o zalecanej aerozoloterapii bądź systematycznej fizjoterapii. W obserwacjach długofalowych stwierdza się niestety, że zaprzestanie fizjoterapii nawet u tych chorych, którzy nie produkują wydzieliny, negatywnie wpływa zarówno na ich stan ogólny, jak i wydolność oddechową. Konsekwencją jest obniżenie jakości życia, a w przyszłości być może wzrost ryzyka zaostrzeń. Podczas każdej wizyty trzeba więc przypominać o konieczności wykonywania rehabilitacji oddechowej, która stanowi nieodzowny sposób na wydłużenie życia pacjenta z mukowiscydozą. Jest to rola nie tylko ośrodków specjalistycznych, lecz także każdego lekarza, z którym stykają się chorzy na mukowiscydozę.

Krwioplucie

W związku z zaawansowaniem choroby podstawowej, szczególnie u pacjentów dorosłych, może się pojawiać krwioplucie, które czasem przybiera masywną postać. Do krwioplucia dochodzi zwykle w przebiegu patologii tętnic oskrzelowych (z krążenia dużego), a nie tętnic płucnych (krążenie małe). Pacjent z mukowiscydozą i krwiopluciem, który trafia na szpitalny oddział ratunkowy, oczywiście może mieć zatorowość płucną, ale najczęściej krwioplucie powstaje w wyniku malformacji tętnic oskrzelowych. Taka uwaga ma fundamentalne znaczenie w kontekście wykonywania angio-TK klatki piersiowej – w badaniu konieczne jest zobrazowanie zupełnie innych tętnic.

Postępowanie u pacjentów z krwiopluciem z tętnic oskrzelowych jest standardowe. Należy walczyć z dusznością i niedotlenieniem, koniecznie czasowo odstawić wszystkie leki wziewne (szczególnie o działaniu rozszerzającym oskrzela). Ponadto należy oznaczyć parametry krzepnięcia i wyrównywać zaburzenia; powinno się też oznaczyć grupę krwi pacjenta. Można zastosować leki uszczelniające naczynia, preparaty prokrzepliwe, można podawać dożylnie 10% NaCl lub stosować okłady z lodu na klatkę piersiową. Złotym standardem postępowania jest, po wstępnym wyrównaniu stanu chorego, wykonanie embolizacji krwawiących tętnic oskrzelowych – dostępne w kilku ośrodkach w Polsce. Jeśli nie można bezpośrednio skontaktować się z pracownią, warto poprosić o pomoc ośrodek leczenia mukowiscydozy, który ma doświadczenie w organizowaniu zarówno samego zabiegu, jak i transportu medycznego do oddalonych czasem o kilkaset kilometrów pracowni wykonujących embolizacje.

Przeszczepienie płuc

Rycina 2. Liczba przeszczepów płuc w latach 2004-2025 według Cystic Fibrosis Foundation Patient Registry Highlights⁵

Przewlekła niewydolność oddechowa to najczęstsza postać schyłkowej fazy mukowiscydozy. Rolą ośrodka specjalistycznego jest ścisłe monitorowanie FEV₁ i odpowiednio wczesne przygotowanie pacjenta do przeszczepienia płuc. Po wprowadzeniu modulatorów białka CFTR konieczność wykonywania zabiegów przeszczepienia płuc radykalnie zmalała, co pokazuje raport Cystic Fibrosis Foundation z 2024 roku (ryc. 2)⁵.

Wydaje się jednak, że choć modulatory (szczególnie wprowadzone dopiero u dorosłych chorych z dokonanymi zniszczeniami układu oddechowego) opóźnią konieczność prze­szczepu, nie sprawią, że transplantacje płuc nie będą wymagane. Stosowanie tej terapii przesunie tylko konieczność wykonania przeszczepienia na znacznie późniejszy wiek pacjenta. Dlatego też pacjenci powinni szczególnie dbać m.in. o stan uzębienia i leczyć ogniska zapalne, tak aby potrzeba wizyty u stomatologa nie opóźniała możliwości transplantacji. U chorych po przeszczepieniu płuc należy pamiętać o systematycznym pomiarze FEV₁ (chorzy mają zwykle możliwość przeprowadzania domowych pomiarów) i wczesnej reakcji na spadek tego parametru. Obligatoryjne są agresywne leczenie infekcji oraz okresowa weryfikacja flory zasiedlającej drogi oddechowe. W przypadku niektórych leków (np. przeciwgrzybiczych) należy pamiętać o weryfikowaniu dawek leków immunosupresyjnych.

Stan po przeszczepieniu płuc aktualnie stanowi przeciwwskazanie do stosowania modulatorów białka CFTR.

Układ pokarmowy

Pacjenci z mukowiscydozą zwykle od dzieciństwa zmagają się z tłuszczowymi biegunkami i zaburzeniami wchłaniania tłuszczów. Wynika to między innymi z upośledzenia wydzielania do jelit soku trzustkowego i nieprawidłowego trawienia tłuszczu, uniemożliwiającego jego wchłanianie. Zatem chorzy, aby utrzymać optymalną masę ciała, znacznie zwiększali podaż kaloryczną, ponieważ substytucja enzymów trzustkowych nie była w stanie w pełni wyrównać zaburzeń wchłaniania. Jeszcze niedawno około 20% chorych z mukowiscydozą było niedożywionych⁶. Aktualnie, po wdrożeniu leczenia modulatorami białka CFTR, szczególnie u tych pacjentów, u których nie doszło jeszcze do całkowitej degradacji trzustki, występuje znacznie lepsze wchłanianie jelitowe, co wraz z redukcją wydatku kalorycznego związanego z kaszlem, oddechem przy większej obturacji itd., poprawą węchu i smaku, a także zwiększeniem apetytu skutkuje zwiększeniem masy ciała⁷.

Obecnie wzrasta liczba chorych z nadwagą, a nawet otyłością. Wynika to z konieczności szybkiego, niemal całkowitego przestawienia celów dietetycznych, rodzajów posiłków lub liczby spożywanych kalorii. Niestety zwłaszcza u osób w wieku nastoletnim widoczny jest niepokojący trend: nastolatki z obawy przed przytyciem pomijają dawki leków albo czasowo je odstawiają, tak aby ponownie doprowadzić do zaburzeń wchłaniania i dzięki temu utrzymać wymarzoną syl­wetkę. Ważne są zatem edukacja dotycząca całej terapii mukowiscydozy, reedukacja dotycząca diety oraz ponowne proponowanie fizjoterapii jako jednego z czynników warunkujących utrzymanie zdrowej sylwetki z optymalnym BMI. Każdorazowe ważenie pacjentów podczas wizyt lekarskich i w miarę możliwości poruszanie problemu diety, zanim dojdzie do nadwagi, stanowią istotne działania w profilaktyce zdrowotnej u pacjentów z mukowiscydozą.

U chorych z niewydolnością zewnątrzwydzielniczą trzustki (absolutna większość pacjentów dorosłych) konieczne jest utrzymanie substytucji pankreatyny w ilości odpowiadającej zawartości tłuszczu w posiłkach. Pacjenci wiedzą, jak przeliczać dawki pankreatyny na ilość tłuszczu. Dlatego mimo że czasem dawki stosowanej pankreatyny wydają się absurdalne (do kilkunastu kapsułek na dobę), należy zaufać pacjentowi i zaopatrzyć go w odpowiednią ilość środka przepisywanego na receptę. Nadal obowiązuje suplementacja witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. Ośrodki leczenia mukowiscydozy okresowo sprawdzają ich stężenia we krwi i modyfikują dawkę suplementacji. Należy pamiętać, że u chorych wciąż istnieje zwiększone ryzyko osteoporozy, dlatego konieczne są okresowa ocena densytometryczna i wczesne włączanie klasycznego leczenia osteoporozy.

W związku z niedrożnością drobnych przewodów wewnątrzwątrobowych, leczeniem hepatotoksycznym oraz ryzykiem zakażenia wirusem WZW typu B i C związanym z licznymi hospitalizacjami pacjenci z mukowiscydozą są narażeni na rozwój hepatopatii, a czasem nawet marskości wątroby. U części pacjentów zachodzi konieczność przeszczepienia wątroby. W opiece nad pacjentami z hepatopatią należy pamiętać o ich systematycznym monitorowaniu pod kątem powikłań, między innymi pojawienia się żylaków przełyku (umożliwia to ich opaskowanie, zanim dojdzie do istotnego krwawienia).

Cukrzyca typu 3

U pacjentów z mukowiscydozą niejednokrotnie po uszkodzeniu zewnątrzwydzielniczej funkcji trzustki obserwuje się zaburzenie części wewnątrzwydzielniczej i powstanie cukrzycy typu 3. W związku z upośledzeniem produkcji insuliny konieczna jest insulinoterapia; aktualnie nie ma wskazań do stosowania leków działających na mechanizm insulinooporności. Wydaje się, że na skutek wzrostu masy ciała u chorych z cukrzycą, wczesnego włączania leczenia przyczynowego i opóźnienia lub nawet zniesienia ryzyka uszkodzenia trzustki za kilkanaście lat profil diabetologiczny pacjentów z mukowiscydozą może się diametralnie zmienić i tak jak w populacji ogólnej może zacząć się pojawiać cukrzyca typu 2 związana z insulinoopornością. Na razie pozostaje to kwestią przyszłości, jednak diabetolodzy zaangażowani w leczenie cukrzycy związanej z mukowiscydozą zachowują pod tym względem zwiększoną czujność.

Zdrowie prokreacyjne

Dobre samopoczucie pacjentów, lepsze odżywienie i większa wydolność wysiłkowa sprawiają, że pacjentki częściej decydują się na ciążę, ponieważ wiedzą, że ich stan zdrowia aktualnie na to pozwala. To oczywiście świetna wiadomość. Według raportu Cystic Fibrosis Foundation⁵ liczba ciąż wśród pacjentek z mukowiscydozą w USA wzrosła z 310 w 2018 roku do 655 w 2024 roku. Niestety wśród części pacjentów pokutuje przekonanie, że skoro ich choroba wiąże się z upośledzeniem płodności, nie muszą myśleć o ciąży jako konsekwencji współżycia. Szacuje się, że około 43% aktywnych seksualnie osób z mukowiscydozą stosuje antykoncepcję, w porównaniu z około 76% populacji ogólnej⁸. Te liczby nie wydają się wynikać z odmiennego podejścia do planowania rodziny, tylko z niewiedzy pacjentów. W związku z tym konieczna jest systematyczna edukacja seksualna. Ważne jest podejmowanie problemu zdrowia prokreacyjnego podczas wizyt lekarskich. Tylko dobrze wyedukowany pacjent będzie w stanie świadomie decydować się na macierzyństwo bądź ojcostwo. Będzie to też szansa dla medyków na dobre przygotowanie zdrowotne pacjentek do zajścia w ciążę. Istnieje także możliwość przebadania partnerów pod kątem nosicielstwa mutacji białka CFTR w ramach porady genetycznej przed planowaną ciążą. W przypadku wykrycia mutacji ryzyko urodzenia dziecka z mukowiscydozą wzrasta do 50%.

Z pacjentkami planującymi ciążę, a przyjmującymi leki przyczynowe należy porozmawiać o ich stosowaniu w tym okresie. Dotychczas obserwowane pacjentki i ich dzieci nie wykazywały zwiększonej częstości powikłań w związku ze stosowaniem leków przyczynowych. Wręcz przeciwnie: pacjentki przechodzą przez ciążę lepiej, z mniejszą dusznością i częstością zaostrzeń. Zalecenia European Cystic Fibrosis Society (ECFS) mówią o pozostawieniu leków przyczynowych u pacjentek przez całą ciążę lub ewentualnym wstrzymaniu terapii w pierwszym trymestrze. Niemniej ponieważ w charakterystyce produktów leczniczych nie ma stosownych zapisów, każdorazowo należy porozmawiać z pacjentką o ewentualnym utrzymaniu leków przyczynowych w ciąży i uzyskać jej zgodę na taką terapię.