dr n. med. Aleksander Biesiada

lek. Karolina Kopeć

Cukrzyca to heterogenna grupa chorób metabolicznych¹, której powszechność sprawia, że jest jednym z najczęstszych schorzeń w praktyce lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). W grupie osób powyżej 60 roku życia rozpoznaje się ją u co czwartej osoby^2,3. Dzięki wdrożeniu opieki koordynowanej w ramach ścieżki diabetologicznej kompleksowa diagnostyka i leczenie stanu przedcukrzycowego oraz cukrzycy typu 2 stają się efektywniejsze w warunkach POZ. Model ten obejmuje edukację, interwencje niefarmakologiczne oraz farmakoterapię, a także wsparcie specjalistów z różnych dziedzin w razie wskazań⁴. Ponadto programy przesiewowe umożliwiają zespołom POZ aktywne poszukiwanie i identyfikację pacjentów.

Globalny problem, lokalne działanie – znaczenie stanu przedcukrzycowego i cukrzycy typu 2 w praktyce lekarza POZ

Cukrzyca należy do najczęstszych chorób metabolicznych na świecie. Zgodnie z danymi z badania WOBASZ oraz szacunkami Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego Państwo­wego Zakładu Higieny – Państwowego Instytutu Badawczego (NIZP PZH – PIB) w Polsce na cukrzycę choruje ponad 3 miliony osób. Szacuje się, że około 25% chorych pozostaje niezdiagnozowanych. Częstość występowania cukrzycy wynosi około 6,54% w populacji ogólnej, jednak istotnie wzrasta wraz z wiekiem – w grupie osób powyżej 60 roku życia cukrzycę rozpoznaje się u co czwartej^3,4. Powszechność choroby sprawia, że jest ona jednym z najczęstszych schorzeń w praktyce lekarza POZ, który dysponuje wszystkimi niezbędnymi narzędziami do rozpoznania oraz leczenia zarówno stanu przedcukrzycowego, jak i cukrzycy typu 2². W odpowiedzi na rosnące potrzeby systemowe na podstawie Rozporządzenia Ministra Zdrowia z 15 września 2022 roku od 1 października 2022 roku w placówkach POZ wprowadzono model opieki koordynowanej^5,6. Celem wdrożenia tego modelu jest podniesienie jakości opieki nad pacjentem poprzez zapewnienie ciągłości działań w zakresie promocji zdrowia, profilaktyki, diagnostyki, leczenia, a także monitorowania przebiegu choroby i jej powikłań. Kluczowymi elementami są stała współpraca pacjenta z całym zespołem POZ oraz regularne ustalanie i walidowanie celów terapeutycznych. Pacjenci z rozpoznaną cukrzycą lub stanem przedcukrzycowym mogą zostać objęci opieką koordynowaną w ramach ścieżki diabetologicznej^2,4.

Patogeneza i wczesny przebieg cukrzycy typu 2

Cukrzyca typu 2 charakteryzuje się postępującą utratą zdolności wydzielniczej komórek β trzustki w zakresie produkcji insuliny. Procesowi temu towarzyszy narastająca insulinooporność. Rozwój choroby przebiega przez fazę bezobjawową składającą się z dwóch etapów:

• stanu przedcukrzycowego – obejmuje on zaburzenia metabolizmu glukozy takie jak nieprawidłowa glikemia na czczo (IFG – impaired fasting glucose) lub nieprawidłowa tolerancja glukozy (IGT – impaired glucose tolerance), które poprzedzają rozwój jawnej cukrzycy i wiążą się z wysokim ryzykiem jej wystąpienia; trwają średnio 8-10 lat
• utajonej postaci cukrzycy trwającej średnio 4-7 lat przed ustaleniem rozpoznania^4,7.

Badania przesiewowe

Obecnie rośnie znaczenie promocji zdrowia oraz badań profilaktycznych, takich jak Program Profilaktyki Chorób Układu Krążenia (ChUK) i wprowadzony w maju 2025 roku program „Moje zdrowie – bilans zdrowia osoby dorosłej”^8,9, które umożliwiają wczesne wykrycie niektórych schorzeń, w tym zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Cukrzyca typu 2 często przebiega bezobjawowo, dlatego już w momencie rozpoznania u ponad połowy pacjentów występują powikłania narządowe, zwłaszcza dotyczące siatkówki oka, nerek, układu nerwowego, serca i naczyń krwionośnych^1,2. Z tego względu badania przesiewowe są szczególnie istotne i powinny być wykonywane co 3 lata u każdej osoby powyżej 45 roku życia. Niezależnie od wieku coroczna diagnostyka w kierunku cukrzycy jest zalecana u pacjentów należących do grup szczególnego ryzyka, w tym:

• z nadwagą lub otyłością (wskaźnik masy ciała [BMI – body mass index] ≥25 kg/m² i/lub obwód talii ≥80 cm u kobiet oraz ≥94 cm u mężczyzn)
• z wywiadem rodzinnym cukrzycy (u rodziców lub rodzeństwa)
• prowadzących siedzący tryb życia
• należących do środowisk lub grup etnicznych o zwiększonej częstości występowania cukrzycy
• u których stwierdzono wcześniej stan przedcukrzycowy
• kobiet z przebytą cukrzycą ciążową
• kobiet, które urodziły dziecko o masie ciała powyżej 4000 gramów
• osób z nadciśnieniem tętniczym
• osób z dyslipidemią
• kobiet z zespołem policystycznych jajników (PCOS – polycystic ovary syndrome)
• osób z chorobami układu sercowo-naczyniowego¹.

Badania w kierunku zaburzeń gospodarki węglowodanowej obejmują: oznaczenie glikemii przygodnej, glikemii na czczo, wykonanie doustnego testu tolerancji glukozy (OGTT – oral glucose tolerance test) oraz pomiaru odsetka hemoglobiny glikowanej (HbA_1c). U osób przyjmujących leki przeciwhiperglikemiczne z innych wskazań niż cukrzyca typu 2 rozpoznanie choroby opiera się na wartości HbA_1c ≥6,5% (≥48 mmol/mol)¹.

Interpretacja wyników badań diagnostycznych w kierunku zaburzeń gospodarki węglowodanowej¹

• Glikemia na czczo (oznaczana w osoczu krwi żylnej):
  • 70-99 mg/dl (3,9-5,5 mmol/l) – wartości prawidłowe, wskazujące na normoglikemię
  • 100-125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l) – nieprawidłowa glikemia na czczo (IFG); w takim przypadku zaleca się wykonanie OGTT
  • ≥126 mg/dl (7,0 mmol/l) – potwierdzona co najmniej dwukrotnie w różnych dniach – rozpoznanie cukrzycy
• Doustny test tolerancji glukozy (OGTT) – pomiar glikemii w 120 minucie po spożyciu 75 g glukozy:
  • <140 mg/dl (7,8 mmol/l) – prawidłowa tolerancja glu­kozy
  • 140-199 mg/dl (7,8-11,0 mmol/l) – nieprawidłowa tolerancja glukozy (IGT)
  • ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l) – wartości diagnostyczne dla cukrzycy
• Glikemia przygodna (niezależna od posiłku):
  • ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l) oraz obecność objawów hiperglikemii – wystarczające do rozpoznania cukrzycy
  • ≥200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l) bez towarzyszących objawów klinicznych hiperglikemii lub <200 mg/dl (<11,1 mmol/l) pomimo obecności takich objawów, rozpoznanie cukrzycy można ustalić na podstawie jednego z poniższych kryteriów:
    • dwukrotnego oznaczenia glikemii na czczo w godzinach porannych, wykonanego w różne dni – jeśli oba wyniki wynoszą ≥126 mg/dl (≥7,0 mmol/l)
    • jednorazowego oznaczenia stężenia hemoglobiny glikowanej (HbA_1c) – wartość ≥6,5% (≥48 mmol/mol)
• Hemoglobina glikowana (HbA_1c):
  • wartość ≥6,5% (48 mmol/mol) stanowi również jedno z kryteriów rozpoznania cukrzycy. Wynik ten może być niemiarodajny u pacjentów z niedokrwistością – w takich przypadkach wartość HbA_1c bywa zaniżona i nie powinna być stosowana jako samodzielne narzędzie diagnostyczne.

W diagnostyce stanu przedcukrzycowego wykorzystuje się oznaczenie glikemii na czczo lub test OGTT, który cechuje się najwyższą czułością. Wartości HbA_1c w przedziale 5,7-6,4% mogą sugerować stan przedcukrzycowy, jednak tylko to badanie nie stanowi podstawy do jego rozpoznania^1,2.

Opieka koordynowana w POZ

Na podstawie Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 15 wrześ­nia 2022 roku zmieniającego rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej z dniem 1 października 2022 roku w placówkach POZ została wprowadzona opieka koordynowana. Zasady jej realizacji i finansowania określa Zarządzenie Prezesa NFZ nr 124/2022/DSOZ z 29 września 2022 roku z późniejszymi zmianami^6,10.

W samym 2024 roku w ramach budżetu powierzonego opieki koordynowanej rozliczono łącznie 4 970 042 świadczenia. Zrealizowano ponad 2 miliony porad edukacyjnych, stanowiących kluczowy element wzmacniania kompetencji zdrowotnych pacjenta i wspierania samokontroli w przebiegu chorób przewlekłych¹¹. Przeprowadzono również około 459 000 porad dietetycznych, a średnia ich liczba na jednego pacjenta wzrosła do 1,74¹¹. W 2024 roku liczba świadczeniodawców realizujących budżet powierzony opieki koordynowanej wynosiła 2330¹¹, a już po dwóch latach od wprowadzenia model ten obejmował 38% placówek POZ i tym samym 48% populacji Polski¹².