Tabela 1. Kody ICD-10 ścieżki diabetologicznej opieki koordynowanej

Obecnie dostępnych jest pięć ścieżek diagnostyczno-terapeutycznych: diabetologiczna (tab. 1), kardiologiczna, endo­krynologiczna, pulmonologiczna oraz nefrologiczna. Pacjent jest kwalifikowany do opieki koordynowanej na podstawie rozpoznanych chorób i może być objęty kilkoma ścieżkami jednocześnie, w zależności od potrzeb. Niezależnie od ich liczby przysługuje mu jedna porada kompleksowa w roku, podczas której jest opracowywany indywidualny plan opieki medycznej (IPOM), uwzględniający wszystkie jednostki chorobowe. W przypadku podejrzenia choroby przewlekłej objętej opieką koordynowaną lekarz może zlecać badania diagnostyczne finansowane z budżetu powierzonego opieki koordynowanej, a jeśli rozpoznanie nie zostanie potwierdzone, ma możliwość rozliczenia tych badań poprzez realizację porady wstępnej⁴.

Ścieżka diabetologiczna

Analiza obejmująca wszystkie placówki POZ, które realizują świadczenia w ramach budżetu powierzonego opieki koordynowanej, oraz wszystkie dostępne obszary terapeutyczne wskazują, że diabetologia jest jedną z najczęściej wybieranych dziedzin. Ścieżka diabetologiczna funkcjonuje w 82% placówek oferujących świadczenia w tym modelu opieki, co plasuje ją – zaraz po kardiologii – na drugim miejscu pod względem częstości wdrażania¹³.

W ramach ścieżki diabetologicznej u pacjenta z podejrzeniem lub rozpoznaniem stanu przedcukrzycowego bądź cukrzycy możliwe jest wykonanie następujących badań diagnostycznych:

• oznaczenie albuminurii
• oznaczenie wskaźnika albumina/kreatynina (UACR – urine albumin-creatinine ratio)
• USG doppler żył obu kończyn dolnych
• USG doppler tętnic obu kończyn dolnych^4,6.

Porada wstępna – nie dla każdego?

Rycina 1. Schemat postępowania z pacjentem z podejrzeniem cukrzycy typu 2 lub jej rozpoznaniem

Porada wstępna, wbrew swojej nazwie, nie stanowi pierwszej wizyty pacjenta po rozpoznaniu choroby przewlekłej kwalifikującej go do objęcia opieką koordynowaną. Funkcję takiej konsultacji pełni porada kompleksowa, podczas której lekarz POZ opracowuje IPOM. Porada wstępna dotyczy jedynie pacjentów, u których podejrzewano chorobę przewlekłą i wykonano niezbędną diagnostykę z budżetu powierzonego, jednak rozpoznanie nie zostało potwierdzone. W związku z tym pacjent nie kwalifikuje się do przeprowadzenia porady kompleksowej i nie może zostać włączony do jednej ze ścieżek opieki koordynowanej. Aby rozliczyć wykonane badania, konieczne jest udokumentowanie procesu diagnostycznego w postaci porady wstępnej. Nie daje ona możliwości rozliczenia konsultacji specjalistycznych, porad dietetycznych i edukacyjnych, które są dostępne tylko dla pacjentów z rozpoznaniem choroby i przeprowadzoną poradą kompleksową. Porada wstępna sama w sobie nie jest świadczeniem dodatkowo finansowanym, ale stanowi niezbędny element sprawozdawczości w ramach opieki koordynowanej⁴ (ryc. 1).

Porada kompleksowa – narzędzie integracji opieki nad pacjentem z cukrzycą typu 2

Porada kompleksowa to rozszerzona wizyta lekarska w POZ, realizowana w ramach opieki koordynowanej u pacjentów z potwierdzoną chorobą przewlekłą. Jej celem jest ocena stanu zdrowia, podsumowanie dotychczasowego leczenia oraz zaplanowanie dalszego postępowania, dlatego czas jej trwania powinien być dostosowany do indywidualnych potrzeb pacjenta. W tym procesie mogą wziąć udział lekarz, pielęgniarka oraz koordynator. W ramach porady możliwe jest rozliczenie badań wykonanych podczas diagnostyki choroby, które potwierdziły rozpoznanie i umożliwiły objęcie pacjenta odpowiednią ścieżką (ścieżkami). Lekarz może zlecić również kolejne badania, które zostaną rozliczone po ich wykonaniu. Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje jedną poradę kompleksową rocznie. Realizacja świadczenia wiąże się z obowiązkiem opracowania IPOM, z możliwością jego aktualizacji w zależności od zmieniającego się stanu zdrowia pacjenta⁴.

Elementy porady kompleksowej

Porada kompleksowa powinna obejmować:

• przeprowadzenie szczegółowego wywiadu z pacjentem – ocenę występowania oraz zaawansowania chorób przewlekłych, stopnia wiedzy i świadomości pacjenta na temat choroby, a także prowadzonego dotychczas stylu życia. Współczesna diabetologia opiera się na zasadzie indywidualnego podejścia do wyznaczania celów oraz doboru intensywności leczenia. U każdego pacjenta, szczególnie z cukrzycą typu 2, planując terapię, należy uwzględnić jego nastawienie do choroby, gotowość do współpracy oraz zaangażowanie – zarówno własne, jak i osób z najbliższego otoczenia, a w przypadku osób samotnych – systemu wsparcia^1,4,14
• wykonanie badania przedmiotowego – u wszystkich chorych pełne badanie lekarskie, na które składają się:
  • pomiary antropometryczne: masa ciała, wzrost, obwód talii i bioder, obliczenie BMI oraz stosunku obwodu talii do bioder (WHR – waist-hip ratio). Otyłość, jeśli współistnieje, traktowana jest jako osobna jednostka chorobowa wymagająca leczenia i regularnego monitorowania. Kluczowym elementem niefarmakologicznego leczenia cukrzycy typu 2 jest zmiana stylu życia ukierunkowana na osiągnięcie i utrzymanie prawidłowej masy ciała¹⁴
  • pomiar ciśnienia tętniczego z oceną tętna¹⁴
  • badanie stóp w kierunku zaburzeń czucia i niedokrwienia – obejmuje ocenę tętna na tętnicy grzbietowej stopy oraz piszczelowej tylnej. Zaleca się również rozważenie oznaczenia wskaźnika kostka–ramię, szczególnie w kontekście prewencji zespołu stopy cukrzycowej^4,14
• analizę wyników badań diagnostycznych – ocena stanu metabolicznego oraz statusu powikłań cukrzycy opiera się na następujących badaniach:
  • HbA_1c
  • lipidogram
  • EKG
  • badanie ogólne moczu
  • kreatynina w surowicy i szacunkowy wskaźnik filtracji kłębuszkowej (eGFR – estimated glomerular filtration rate)
  • jonogram
  • albuminuria/UACR^4,14
• ocenę ryzyka sercowo-naczyniowego pacjenta oraz ustalenie celów terapeutycznych – stan przedcukrzycowy oraz cukrzyca zwiększają ryzyko śmierci oraz chorób sercowo-naczyniowych zarówno w populacji ogólnej, jak i u pacjentów z miażdżycą. Wczesne rozpoznanie i wdrożenie odpowiedniego postępowania terapeutycznego mogą ode­-
  grać kluczową rolę w zapobieganiu rozwojowi chorób sercowo-naczyniowych w kontekście profilaktyki pierwotnej, a także wtórnej^1,15. W przypadku pacjentów poniżej 40 roku życia konieczna jest indywidualna ocena czynników ryzyka sercowo-naczyniowego (może być ona oparta na wskazaniach klinicznych oraz uzupełniona o oznaczenie lipoproteiny(a) w ramach programu „Moje zdrowie – bilans zdrowia osoby dorosłej”). U wszystkich pacjentów należy rozważyć globalne czynniki ryzyka (np. rozpoznaną przewlekłą chorobę nerek, chorobę otyłościową). Natomiast u osób między 40 a 69 rokiem życia z cukrzycą typu 2, które nie wykazują objawów miażdżycowej choroby sercowo-naczyniowej (ChSN) bądź u których nie stwierdzono zaawansowanego uszkodzenia narządowego, do oceny ryzyka sercowo-naczyniowego stosuje się algorytm SCORE2-Diabetes. Narzędzie to umożliwia oszacowanie 10-letniego ryzyka wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych, takich jak zawał mięśnia sercowego bądź udar mózgu, zarówno zakończonych, jak i niezakończonych zgonem¹⁶. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne (PTD) proponuje holistyczne podejście do redukcji ryzyka powikłań cukrzycy, obejmujące modyfikację stylu życia oraz edukację diabetologiczną. Wskazuje, że należy skoncentrować się na normalizacji glikemii, ciśnienia tętniczego, masy ciała, lipidogramu oraz na protekcji sercowo-naczyniowo-nerkowej^1,4
• wdrożenie optymalnej farmakoterapii zgodnie z zaleceniami PTD – u osób z BMI ≥27 kg/m² oraz z rozpoznanym stanem przedcukrzycowym oprócz leczenia behawioralnego należy rozważyć wdrożenie farmakoterapii z wykorzystaniem agonistów receptora glukagonopodobnego peptydu typu 1 (GLP-1 – glucagon-like peptide 1) lub podwójnego agonisty receptorów glukozozależnego peptydu insulinotropowego (GIP – glucose-dependent insulinotropic peptide)/GLP-1. Skuteczność liraglutydu, semaglutydu oraz tirzepatydu w zmniejszaniu ryzyka progresji stanu przedcukrzycowego do cukrzycy typu 2 potwierdzono w badaniach klinicznych prowadzonych w populacjach o podwyższonym ryzyku zachorowania¹. Leczenie cukrzycy typu 2 może być rozpoczęte jako monoterapia lub leczenie skojarzone. W terapii początkowej należy rozważyć zastosowanie inhibitorów kotransportera sodowo-glukozowego typu 2 (SGLT-2 – sodium-glucose cotransporter 2) (flozyn), agonistów receptora GLP-1 lub metforminy. U pacjentów z rozpoznaną miażdżycową chorobą sercowo-naczyniową, niewydolnością serca, przewlekłą chorobą nerek (PChN) lub wieloma czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego wybór leku powinien uwzględniać jego właściwości kardioprotekcyjne i nefroprotekcyjne. W przypadku nowo rozpoznanej cukrzycy typu 2 u osób z wyżej wymienionymi schorzeniami, a także przy nasilonej hiperglikemii (HbA_1c ≥8,5%) należy rozważyć rozpoczęcie leczenia terapią skojarzoną^1,4
• zaplanowanie dalszego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego oraz dokumentację tego procesu w postaci IPOM na najbliższe 12 miesięcy. W przypadku zmiany stanu zdrowia pacjenta lub jego potrzeb IPOM powinien zostać odpowiednio zaktualizowany^4,6.

Indywidualny plan opieki medycznej

Indywidualny plan opieki medycznej obejmuje takie elementy, jak⁴:

• określenie stanu zdrowia pacjenta
• farmakoterapia – zgodna z aktualnymi zaleceniami i potrzebami klinicznymi pacjenta
• zalecenia edukacyjne i postępowanie niefarmakologiczne – podczas opracowania IPOM lekarz ma do dyspozycji pulę 9 porad: edukacyjnych i/lub dietetycznych, które mogą zostać zaplanowane dla danego pacjenta. Liczbę i rodzaj porad ustala się indywidualnie, na podstawie oceny potrzeb edukacyjnych
• zaplanowane badania diagnostyczne
  • HbA_1c, lipidogram
  • badanie ogólne moczu z osadem
  • stężenie kreatyniny w surowicy z eGFR
  • albuminuria/UACR
  • badanie USG doppler żył i tętnic obu kończyn dolnych (w przypadku zaburzeń ukrwienia kończyn dolnych)
  • inne badania (ustalane indywidualnie)
• wizyty kontrolne – z określeniem częstotliwości oraz zakresu oceny
• konsultacje:
  • skierowanie do poradni okulistycznej – dotyczy każdego pacjenta po rozpoznaniu cukrzycy typu 2
  • skierowanie do poradni diabetologicznej – powinno być przeznaczone dla pacjentów z powikłaniami cukrzycy, innymi postaciami choroby lub tych, u których leczenie prowadzone w ramach POZ nie przynosi oczekiwanych rezultatów. Po konsultacji ustalany jest dalszy plan leczenia w ramach podstawowej opieki zdrowotnej lub ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS)²
• informacje dodatkowe – zawierające m.in. zalecenia dotyczące stylu życia, potrzeby wsparcia psychologicznego lub społecznego.

Znaczenie koordynacji opieki w podnoszeniu standardów

Wprowadzenie opieki koordynowanej znacząco zwiększyło możliwości diagnostyczne oraz oddziaływania terapeutycznego całego zespołu POZ. W uzasadnionych przypadkach klinicznych lekarz POZ może zlecać badania diagnostyczne, które wcześniej wymagały skierowania od specjalisty w AOS. Dzięki temu pacjenci szybciej uzyskują dostęp do kompleksowej diagnostyki bez konieczności oczekiwania w kolejkach do poradni specjalistycznych. Dodatkowym atutem tego modelu jest możliwość bezpośredniej konsultacji lekarza POZ z lekarzem specjalistą dziedzinowym, bez konieczności fizycznego kierowania pacjenta do AOS. Taka współpraca może przybrać formę:

• konsultacji lekarz POZ–lekarz specjalista dziedzinowy, w której specjalista (np. diabetolog) doradza lekarzowi prowadzącemu na podstawie dostępnej dokumentacji medycznej
• konsultacji lekarz specjalista dziedzinowy–pacjent, jeśli sytuacja wymaga bezpośredniego kontaktu specjalisty z chorym.