dr n. med. Katarzyna Gaweł

Zakażenie Helicobacter pylori jest jedną z najczęstszych przewlekłych infekcji bakteryjnych na świecie i stanowi istotny czynnik ryzyka schorzeń przewodu pokarmowego, takich jak choroba wrzodowa oraz rak żołądka¹. Mimo postępów w diagnostyce i leczeniu skuteczność eradykacji w wielu regionach maleje, głównie z powodu narastającej oporności bakterii na antybiotyki^2,3. W artykule przedstawiono aktualne schematy leczenia zakażenia H. pylori oraz zalecane metody oceny skuteczności terapii, ze szczególnym uwzględnieniem praktycznych aspektów przydatnych w codziennej pracy z pacjentem.

Patogeneza i kliniczne znaczenie zakażenia

Helicobacter pylori jest Gram(–), spiralną, mikroaerofilną bakterią zdolną do kolonizacji błony śluzowej żołądka dzięki licznym mechanizmom adaptacyjnym umożliwiającym przetrwanie w kwaśnym środowisku. Kluczową rolę w tym procesie odgrywa produkcja ureazy, enzymu rozkładającego mocznik do amoniaku i dwutlenku węgla, co prowadzi do lokalnej neutralizacji kwasu solnego. Obecność rzęsek pozwala bakterii na penetrację warstwy śluzu i docieranie do powierzchni komórek nabłonka, natomiast białka adhezyjne umożliwiają jej przyleganie do błony śluzowej żołądka. Istotną rolę w patogenezie zakażenia odgrywają również czynniki wirulencji, takie jak cytotoksyna VacA oraz białko CagA, które mogą indukować reakcję zapalną, upośledzać funkcję komórek nabłonka oraz zaburzać szlaki sygnalizacji komórkowej, czego skutkiem jest uszkodzenie błony śluzowej^1,4-5. Utrzymujące się zakażenie H. pylori sprzyja rozwojowi przewlekłego stanu zapalnego błony śluzowej żołądka, który u części pacjentów może stopniowo postępować w kierunku zmian przednowotworowych, a następnie nowotworowych. Proces ten opisuje tzw. kaskada Correi, będąca powszechnie akceptowanym modelem rozwoju raka żołądka typu jelitowego. Zgodnie z tym schematem długotrwałe zakażenie H. pylori inicjuje sekwencję zmian obejmującą przewlekłe zapalenie błony śluzowej, następnie jej zanik, metaplazję jelitową oraz dysplazję, co ostatecznie prowadzi do rozwoju nowotworu⁶. Ryzyko progresji poszczególnych etapów tej kaskady zależy od wielu czynników, w tym od czasu trwania zakażenia, stopnia nasilenia zapalenia, predyspozycji genetycznych oraz czynników środowiskowych, takich jak dieta bądź palenie tytoniu⁷. Co więcej, zakażenie H. pylori zostało uznane przez World Health Organization za czynnik kancerogenny grupy I (o udowodnionym działaniu rakotwórczym u ludzi) i jest obecnie najważniejszym znanym czynnikiem etiologicznym raka żołądka^3,8.

Szacuje się, że H. pylori kolonizuje około połowy populacji światowej, jednak tylko u części pacjentów rozwijają się klinicznie istotne choroby. Do najważniejszych schorzeń związanych z zakażeniem tą bakterią, poza wspomnianym już przewlekłym zapaleniem błony śluzowej i rakiem żołądka, należą choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy oraz chłoniak typu MALT. Jednocześnie u wielu osób zakażenie przebiega bezobjawowo i przez długi czas pozostaje nierozpoznane. Mimo to przewlekła kolonizacja błony śluzowej żołądka może prowadzić do stopniowego rozwoju zmian zapalnych i zanikowych, które z czasem zwiększają ryzyko powikłań chorobowych^1,7-8. Zakażenie H. pylori wiąże się również z występowaniem niektórych manifestacji pozajelitowych, takich jak niedokrwistość z niedoboru żelaza o niejasnej etiologii, niedobór witaminy B₁₂ oraz idiopatyczna plamica małopłytkowa. W tych sytuacjach wykazano, że leczenie eradykacyjne może prowadzić do poprawy parametrów hematologicznych oraz zmniejszenia nasilenia objawów choroby^1,3. Ze względu na istotne znaczenie kliniczne zakażenia oraz możliwość zapobiegania jego następstwom poprzez skuteczną eradykację aktualne wytyczne zalecają wykonywanie diagnostyki w kierunku Helicobacter pylori u pacjentów z określonymi wskazaniami. Wczesne wykrycie infekcji i wdrożenie leczenia eradykacyjnego stanowi bowiem istotny element profilaktyki powikłań związanych z przewlekłą obecnością tej bakterii w błonie śluzowej żołądka^6,9.

Metody diagnostyczne

Rozpoznanie zakażenia Helicobacter pylori powinno się opierać na wiarygodnych metodach diagnostycznych potwierdzających obecność aktywnej infekcji. Zakażenie to jest traktowane jako choroba zakaźna, dlatego każdy dodatni wynik testu stanowi wskazanie do leczenia mającego na celu eliminację bakterii. Z tego względu diagnostykę należy przeprowadzać wyłącznie w sytuacjach, w których wykrycie i eradykacja H. pylori mogą przynieść korzyść terapeutyczną lub prognostyczną^1,2.

Wskazania do testowania

Tabela 1. Najważniejsze wskazania do diagnostyki zakażenia H. pylori^1,10

Jak już wspomniano, zgodnie z aktualnymi wytycznymi diagnostyka zakażenia Helicobacter pylori powinna być przeprowadzona u osób, które mają do tego konkretne wskazania. Dotyczy to przede wszystkim pacjentów z określonymi chorobami przewodu pokarmowego, a także chorych z wybranymi manifestacjami pozajelitowymi, u których wykazano potencjalną korzyść z leczenia eradykacyjnego. U pacjentów poniżej 45 roku życia z dyspepsją, ale bez objawów alarmowych, zalecana jest strategia „test and treat”, polegająca na wykonaniu nieinwazyjnego testu w kierunku zakażenia H. pylori i wdrożeniu leczenia w momencie uzyskania dodatniego wyniku, bez konieczności wykonywania gastroskopii. W przypadku występowania objawów sugerujących chorobę organiczną, takich jak niezamierzona utrata masy ciała, objawy krwawienia z przewodu pokarmowego, dysfagia, odynofagia lub niedokrwistość z niedoboru żelaza, należy wykonać badanie endoskopowe^1,2. Wskazania do diagnostyki zakażenia Helicobacter pylori przedstawiono w tabeli 1.

Metody inwazyjne

Do podstawowych metod inwazyjnych należą: szybki test ureazowy, badanie histopatologiczne oraz hodowla bakterii z możliwością oznaczenia jej wrażliwości na antybiotyki¹⁰.

Szybki test ureazowy jest wykonywany podczas gastroskopii i polega na wykrywaniu aktywności ureazy produkowanej przez H. pylori w materiale biopsyjnym pobranym z błony śluzowej żołądka. Metoda ta jest szeroko dostępna, prosta w wykonaniu i pozwala na uzyskanie wyniku w krótkim czasie. Jej czułość może być jednak obniżona w sytuacjach zmniejszonej kolonizacji bakterii, na przykład podczas stosowania inhibitorów pompy protonowej (PPI – proton pump inhibitor), po niedawnej antybiotykoterapii, w trakcie leczenia preparatami bizmutu lub w przypadku krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego^1,10.

Badanie histopatologiczne umożliwia bezpośrednią identyfikację bakterii w błonie śluzowej żołądka i jednocześnie pozwala na ocenę zmian zapalnych oraz obecności zmian przednowotworowych, takich jak zanik błony śluzowej bądź metaplazja jelitowa. W celu zwiększenia czułości diagnostycznej zaleca się pobranie 2 wycinków z części przed­odźwiernikowej oraz 2 wycinków z trzonu, a w przypadku oceny zaawansowania zmian w błonie śluzowej również z kąta żołądka^1,2.

Hodowla H. pylori nie jest metodą rutynowo stosowaną w codziennej praktyce klinicznej, ponieważ wymaga odpowiedniego transportu materiału biopsyjnego oraz specjalistycznych warunków mikrobiologicznych umożliwiających wzrost bakterii. Jej najważniejszą zaletą pozostaje możliwość oznaczenia wrażliwości drobnoustroju na antybiotyki, co ma szczególne znaczenie u pacjentów z niepowodzeniem wcześniejszego leczenia eradykacyjnego lub w sytuacji podejrzenia oporności na stosowane leki².

Metody nieinwazyjne

Do najważniejszych metod nieinwazyjnych należą: test od­dechowy z mocznikiem (UBT – urea breath test), oznaczenie antygenu H. pylori w kale oraz testy serologiczne.

Test oddechowy z mocznikiem jest jedną z najlepiej przebadanych metod diagnostycznych. Badanie polega na podaniu pacjentowi roztworu z mocznikiem znakowanym izotopem ¹³C lub ¹⁴C, który w obecności ureazy produkowanej przez H. pylori ulega hydrolizie, prowadząc do powstania znakowanego dwutlenku węgla wykrywanego w wydychanym powietrzu. Metoda ta charakteryzuje się wysoką wartością diagnostyczną i jest stosowana zarówno w diagnostyce pierwotnej zakażenia, jak i w ocenie skuteczności leczenia eradykacyj­nego^1,2.