Tabela 5. Inhibitory pompy protonowej stosowane w eradykacji H. pylori^1,10

Inhibitory pompy protonowej wraz z ich standardowymi dawkami przedstawiono w tabeli 5.

Warto w tym miejscu wspomnieć, że coraz większą uwagę zwracają nowe leki hamujące wydzielanie kwasu solnego z grupy inhibitorów pompy potasowej (P-CAB – potassium-competitive acid blockers), do których należy wonoprazan. Leki te zapewniają szybsze, silniejsze i stabilniejsze zahamowanie wydzielania kwasu solnego w porównaniu z klasycznymi inhibitorami pompy protonowej, co może zwiększać skuteczność eradykacji. W badaniach klinicznych wykazano wysoką efektywność schematów opartych na wonoprazanie w leczeniu zakażenia H. pylori. Należy jednak podkreślić, że lek ten jest obecnie stosowany głównie w niektórych krajach Azji oraz w Stanach Zjednoczonych i nie stanowi standardowego elementu terapii eradykacyjnej w Polsce^1,11.

Leczenie wspomagające

W ostatnich latach coraz większą uwagę zwraca się na rolę probiotyków jako elementu leczenia wspomagającego w trakcie eradykacji Helicobacter pylori. Wyniki metaanaliz wskazują, że niektóre szczepy probiotyczne dzięki działaniu przeciw­drobnoustrojowemu i immunomodulującemu mogą wspierać terapię eradykacyjną oraz zmniejszać częstość działań niepożądanych związanych z antybiotykoterapią. Mechanizmy ich działania są wieloczynnikowe i obejmują produkcję substancji o właściwościach przeciwdrobnoustrojowych, hamowanie aktywności ureazy, zwiększenie produkcji śluzu, ograniczenie adhezji H. pylori do komórek nabłonka żołądka oraz wzmacnianie bariery śluzówkowej¹². Do najlepiej przebadanych mikroorganizmów należą szczepy z rodzaju Lacto­bacillus, Saccharomyces boulardii oraz Bifidobacterium. Wy­kazano między innymi, że stosowanie Lactobacillus reuteri DSM 17648 oraz Saccharomyces boulardii może zwiększać odsetek eradykacji oraz istotnie zmniejszać częstość objawów niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego w trakcie terapii. Ponadto Lactobacillus reuteri DSM 17648 ogranicza stopień kolonizacji błony śluzowej żołądka przez Helicobacter pylori dzięki zdolności wiązania się z tą bakterią. Dodanie probiotyków do standardowej terapii eradykacyjnej może więc poprawiać tolerancję leczenia oraz przyczyniać się do optymalizacji jego skuteczności¹³.

Monitorowanie skuteczności terapii

Ocena skuteczności eradykacji stanowi istotny element postępowania po zakończeniu terapii zakażenia Helicobacter pylori. Autorzy aktualnych wytycznych zalecają wykonanie badania kontrolnego u wszystkich chorych poddanych leczeniu, ponieważ terapia pierwszej linii nie zawsze prowadzi do całkowitej eliminacji bakterii. Utrzymywanie się zakażenia może skutkować dalszą progresją zmian w błonie śluzowej żołądka oraz zwiększać ryzyko powikłań związanych z przewlekłą infekcją. Dodatkowym uzasadnieniem kontroli efektów terapii jest narastająca oporność bakterii na antybiotyki stosowane w leczeniu eradykacyjnym, co może powodować redukcję odsetka wyleczeń. Potwierdzenie skuteczności eradykacji umożliwia zatem wczesne wykrycie niepowodzenia terapii i wdrożenie kolejnego schematu leczenia.

Do oceny efektywności leczenia zaleca się stosowanie metod pozwalających na wykrycie aktywnej infekcji. W praktyce klinicznej najczęściej wykorzystuje się wspomniane już nieinwazyjne badania, takie jak test oddechowy z mocznikiem oraz oznaczenie antygenu Helicobacter pylori w kale, a wybór metody zależy przede wszystkim od dostępności tych badań. Należy podkreślić, że testy serologiczne nie powinny być stosowane do oceny eradykacji. Przeciwciała przeciwko H. pylori mogą się utrzymywać w surowicy przez długi czas po skutecznym leczeniu, dlatego badania serologiczne nie pozwalają na odróżnienie zakażenia aktualnego od przebytego. Warto również zaznaczyć, że rutynowe wykonywanie gastroskopii w celu potwierdzenia eradykacji nie jest konieczne. Badanie endoskopowe z pobraniem wycinków należy rozważyć jedynie w sytuacjach, w których istnieją ku temu wskazania, takie jak utrzymujące się objawy alarmowe lub konieczność kontroli zmian w błonie śluzowej żołądka.

Aby uzyskać wiarygodny wynik kontroli, konieczne jest zachowanie odpowiedniego odstępu czasu od zakończenia leczenia eradykacyjnego. Autorzy aktualnych wytycznych rekomendują wykonanie kontroli po upływie co najmniej 4 tygodni od zakończenia antybiotykoterapii. Przeprowadzenie badania w krótszym odstępie czasu może prowadzić do wyników fałszywie ujemnych związanych z przejściowym zmniejszeniem liczby bakterii w błonie śluzowej żołądka. Zaleca się również odstawienie inhibitorów pompy protonowej na co najmniej 14 dni przed wykonaniem badania kontrolnego, ponieważ ich stosowanie może obniżać czułość badań diagnostycznych^1,2,10.

Niepowodzenie leczenia eradykacyjnego – przyczyny i dalsze postępowanie

Mimo dostępności skutecznych schematów leczenia eradykacja Helicobacter pylori nie zawsze kończy się sukcesem. Odsetek niepowodzeń zależy od wielu czynników, w tym przede wszystkim od wspomnianej już oporności bakterii na antybiotyki i niewystarczającej supresji wydzielania kwasu solnego, wynikającej ze stosowania zbyt niskich dawek inhibitora pompy protonowej. Kluczową rolę odgrywa również nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych przez pacjenta¹⁴. Schematy eradykacji obejmują zazwyczaj jednoczesne stosowanie kilku preparatów przez 10-14 dni, co dla niektórych chorych może być wyzwaniem. Nieprawidłowe przyjmowanie leków, pomijanie dawek lub przedwczesne zakończenie terapii sprzyjają utrzymywaniu się zakażenia i często przyczyniają się do niepowodzenia leczenia. Z tego względu istotne znaczenie mają odpowiednia edukacja pacjenta i podkreślenie konieczności stosowania leków zgodnie z zaleceniami¹⁵.

Kolejnym czynnikiem wpływającym na skuteczność eradykacji jest wysoki stopień kolonizacji błony śluzowej żołądka przez Helicobacter pylori. Duże obciążenie bakteryjne może utrudniać całkowitą eliminację drobnoustroju oraz sprzyjać przetrwaniu części bakterii mimo zastosowanej terapii. W takich sytuacjach znaczenie mogą mieć również niejednorodna dystrybucja bakterii w błonie śluzowej żołądka oraz ich obecność w trudno dostępnych niszach środowiska śluzówkowego. W rezultacie takie warunki mogą niekorzystnie wpływać na przebieg terapii i utrudniać pełną eradykację drobnoustroju¹⁶.

W przypadku niepowodzenia leczenia pierwszego rzutu zaleca się zastosowanie terapii drugiej linii. Wybór schematu powinien uwzględniać wcześniej stosowane antybiotyki, aby uniknąć ponownego włączenia leków, wobec których bakteria mogła rozwinąć oporność. Po co najmniej dwóch nieskutecznych terapiach należy rozważyć wykonanie badań oceniających wrażliwość Helicobacter pylori na antybiotyki, takich jak hodowla bakterii z materiału biopsyjnego z oznaczeniem antybiogramu lub badania molekularne wykrywające mutacje związane z opornością, co umożliwia zastosowanie terapii celowanej¹.

Podsumowanie

Zakażenie Helicobacter pylori pozostaje jednym z najczęstszych przewlekłych zakażeń bakteryjnych u ludzi i stanowi istotny problem zdrowia publicznego na całym świecie. Bakteria ta odgrywa kluczową rolę w patogenezie wielu chorób przewodu pokarmowego, w tym choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy, chłoniaka typu MALT oraz raka żołądka.

Z tego względu wczesne rozpoznanie infekcji oraz wdrożenie skutecznego leczenia eradykacyjnego mają istotne znaczenie w zapobieganiu rozwojowi tych schorzeń oraz ich powikłań.

Współczesna diagnostyka zakażenia H. pylori obejmuje zarówno metody inwazyjne, jak i nieinwazyjne. W sytuacjach, w których nie ma wskazań do gastroskopii, zaleca się wykonanie testu oddechowego z mocznikiem lub oznaczenie antygenu H. pylori w kale, które umożliwiają wykrycie aktywnej infekcji. Metody inwazyjne, takie jak szybki test ureazowy i badanie histopatologiczne materiału biopsyjnego, pozostają ważnym elementem diagnostyki u pacjentów poddawanych endoskopii z odpowiednich wskazań.

Istotnym wyzwaniem w leczeniu zakażenia H. pylori pozostaje narastająca oporność bakterii na antybiotyki, która może obniżać odsetek powodzeń terapii. Dlatego kluczowe znaczenie mają właściwy dobór schematu eradykacyjnego, odpowiednia supresja wydzielania kwasu solnego oraz przestrzeganie zaleceń terapeutycznych przez pacjenta. Ważnym elementem postępowania jest również potwierdzenie eliminacji bakterii po zakończeniu terapii. Kontrola ta umożliwia wczesne wykrycie niepowodzenia i wdrożenie kolejnego schematu terapeutycznego. W tym celu zaleca się stosowanie testów nieinwazyjnych, przy zachowaniu odpowiedniego odstępu czasu od zakończenia leczenia oraz odstawienia inhibitorów pompy protonowej.

Kompleksowe podejście obejmujące właściwą diagnostykę, odpowiedni dobór terapii eradykacyjnej oraz kontrolę jej efektów ma istotne znaczenie dla ograniczenia następstw przewlekłego zakażenia i poprawy długoterminowych wyników leczenia.