Drugą szeroko stosowaną metodą nieinwazyjną jest oznaczenie antygenu H. pylori w kale. Preferowane są laboratoryjne testy wykorzystujące przeciwciała monoklonalne, wykonywane metodą immunoenzymatyczną lub immunochemiluminescencyjną. W badaniach wykazano, że czułość i swoistość tych testów są wysokie, porównywalne pod względem wartości diagnostycznej z testem oddechowym. Metoda ta umożliwia zarówno rozpoznanie aktywnego zakażenia, jak i ocenę skuteczności eradykacji. Dostępne są również szybkie testy kasetkowe, jednak ze względu na zmienną czułość diagnostyczną ich przydatność kliniczna jest ograniczona i nie są one rekomendowane jako metoda pierwszego wyboru^1,3.

Testy serologiczne (IgA lub IgG) polegają na oznaczaniu przeciwciał przeciwko H. pylori w surowicy. Choć są łatwo dostępne i stosunkowo tanie, ich przydatność w diagnostyce aktywnego zakażenia jest niska. Przeciwciała mogą się utrzymywać przez długi czas po skutecznej eradykacji bakterii, dlatego metoda ta nie pozwala na odróżnienie zakażenia aktualnego od przebytego i nie powinna być stosowana do oceny efektywności leczenia^1,2.

Tabela 2. Metody diagnostyczne stosowane w rozpoznawaniu Helicobacter pylori¹

Zestawienie badań stosowanych w diagnostyce zakażenia Helicobacter pylori przedstawiono w tabeli 2.

Przygotowanie pacjenta do diagnostyki

Odpowiednie przygotowanie pacjenta jest kluczowe, by uzyskać wiarygodne wyniki badań w kierunku zakażenia Helicobacter pylori. Stosowanie PPI może prowadzić do przejściowego zmniejszenia liczby bakterii w błonie śluzowej żołądka, co zwiększa ryzyko uzyskania wyników fałszywie ujemnych. Z tego względu zaleca się odstawienie PPI co najmniej na 14 dni przed wykonaniem testu oddechowego, oznaczenia antygenu H. pylori w kale lub badań opartych na materiale biopsyjnym. Podobny wpływ na wiarygodność diagnostyki mogą mieć antybiotyki oraz preparaty zawierające bizmut, które mogą czasowo hamować wzrost bakterii. W związku z tym antybiotykoterapia powinna zostać zakończona co najmniej 4 tygodnie, a preparaty bizmutu odstawione co najmniej 2 tygodnie przed planowanym badaniem. Niezastosowanie się do tych zaleceń może prowadzić do obniżenia czułości stosowanych metod i utrudniać prawidłową interpretację wyników^1,3.

Schematy leczenia eradykacyjnego

Celem leczenia zakażenia Helicobacter pylori jest całkowita eradykacja bakterii, co prowadzi do zmniejszenia ryzyka związanych z nią chorób. Aktualne wytyczne podkreślają, że skuteczność terapii pierwszej linii powinna przekraczać 90%. W związku z tym wybór schematu leczenia powinien uwzględniać lokalne wzorce oporności bakterii na antybiotyki, wcześniejsze stosowanie antybiotyków przez pacjenta, np. z powodu innych zakażeń, oraz dostępność poszczególnych leków^1,2.

Terapia pierwszego wyboru

W ostatnich latach obserwuje się narastającą oporność H. pylori na antybiotyki, zwłaszcza klarytromycynę oraz metronidazol. Szczególne znaczenie kliniczne ma oporność na klarytromycynę, która istotnie obniża skuteczność klasycznej terapii trójlekowej (amoksycylina, klarytromycyna, PPI). Z tego względu aktualne wytyczne zalecają stosowanie schematów czterolekowych jako terapii pierwszego wyboru w wielu regionach świata, w tym również w Polsce^1,2.

Obecnie rekomendowanym schematem leczenia pierwszej linii jest poczwórna terapia z bizmutem, obejmująca inhibitor pompy protonowej, preparat bizmutu, tetracyklinę oraz metronidazol. Pomimo wspomnianej już oporności H. pylori na metronidazol skuteczność tego schematu wciąż pozostaje wysoka, co wynika z synergistycznego działania stosowanych leków oraz możliwości częściowego przełamania oporności przy włączeniu odpowiednich dawek antybiotyku. W przypadku braku dostępności lub nietolerancji preparatów bizmutu drugą opcję terapeutyczną stanowi poczwórna terapia bez bizmutu, która polega na jednoczesnym stosowaniu inhibitora pompy protonowej, amoksycyliny, klarytromycyny oraz metronidazolu. Zastosowanie kilku antybiotyków o odmiennych mechanizmach działania zmniejsza ryzyko niepowodzenia leczenia wynikającego z oporności bakterii na pojedynczy lek^1,10.

Tabela 3. Schematy pierwszej linii leczenia w eradykacji H. pylori^1,10

Schematy leczenia pierwszej linii przedstawiono w tabeli 3.

Terapia drugiego wyboru

W przypadku niepowodzenia leczenia pierwszej linii zaleca się zastosowanie terapii drugiego wyboru. Jednym z rekomendowanych schematów jest terapia potrójna z lewofloksacyną, obejmująca również inhibitor pompy protonowej oraz amoksycylinę². Alternatywę stanowi poczwórna terapia z bizmutem, pod warunkiem że nie była wcześniej stosowana jako leczenie pierwszego rzutu. W wybranych przypadkach można również zastosować terapię podwójną w wysokich dawkach, obejmującą inhibitor pompy protonowej oraz amoksycylinę. Schemat ten może być rozważany zwłaszcza u pacjentów po niepowodzeniu wcześniejszego leczenia eradykacyjnego lub w sytuacjach, gdy zastosowanie innych antybiotyków jest ograniczone z powodu oporności bakterii bądź przeciwwskazań do ich stosowania^1,10.

Tabela 4. Schematy drugiej linii leczenia w eradykacji H. pylori^1,10

Schematy leczenia drugiej linii przedstawiono w tabeli 4.

U chorych z potwierdzoną alergią na penicyliny jako leczenie pierwszego wyboru rekomendowana jest czterolekowa terapia z bizmutem. W leczeniu drugiej linii można natomiast rozważyć schematy oparte na lewofloksacynie lub czterolekową terapię z bizmutem, jeśli nie była stosowana wcześniej¹.

Leki zmniejszające wydzielanie kwasu solnego

Poza doborem właściwego schematu eradykacji istotne znaczenie dla powodzenia leczenia ma stosowanie inhibitorów pompy protonowej w odpowiednich dawkach. Należy je przyjmować co najmniej 30 minut przed posiłkiem. Leki te poprzez supresję wydzielania kwasu solnego i podwyższenie pH w żołądku tworzą korzystniejsze warunki dla działania antybiotyków, co przekłada się na wyższą skuteczność terapii eradykacyjnej¹.