Nie ma wskazań do profilaktycznej antybiotykoterapii w przypadku tężca. Lek z tej grupy jest włączany w razie podejrzenia stanu zapalnego, zakażenia rany. Najistotniejsza jest profilaktyka czynno-bierna. Immunoglobulina zapewnia tymczasową odporność poprzez bezpośrednie dostarczanie antytoksyny. Dzięki temu można osiągnąć ochronne poziomy antytoksyny, nawet jeśli odpowiedź immunologiczna jeszcze nie wystąpiła (po zastosowanym szczepieniu poekspozycyjnym).

Profilaktyka swoista polega na zastosowaniu dawki przypominającej szczepionki (z ewentualnym następowym uzupełnieniem cyklu pełnego trzydawkowego szczepienia w schemacie 0, 1, 6 miesięcy) (profilaktyka czynna) z immunoglobuliną przeciwtężcową (antytoksyną) lub bez niej (profilaktyka bierna). Zasadność postępowania profilaktycznego oceniamy zarówno na podstawie historii szczepień przeciw tężcowi, jak i charakteru/głębokości rany. W profilaktyce poekspozycyjnej tężca można zastosować szczepionkę monowalentną zawierającą toksoid tężcowy lub skojarzoną z błonicą (według Centers for Disease Control and Prevention [CDC] także z komponentą krztuścową).

Zasady postępowania po zranieniu w celu zapobiegania rozwojowi tężca przedstawiane są w corocznym Komunikacie Głównego Inspektora Sanitarnego w sprawie Programu Szczepień Ochronnych (tab. 2). Decyzję podejmuje się na podstawie historii (udokumentowanych) szczepień przeciw tężcowi (stan uodpornienia) oraz ryzyka zachorowania (rodzaju rany).

Tabela 2. Profilaktyka swoista przeciwtężcowa (według Programu Szczepień Ochronnych 2020)

W przypadku wskazań do profilaktyki swoistej biernej (podania immunoglobuliny przeciwtężcowej) należy ją zastosować jak najszybciej. W rzeczywistości w związku z opóźnionym zgłaszaniem się pacjentów do lekarza można ją zastosować niezależnie od czasu, który upłynął od zranienia, z uwagi na właściwości terapeutyczne immunoglobuliny – jest stosowana w leczeniu tężca. W Polsce dostępny jest preparat immunoglobuliny przeciwtężcowej ludzkiej w formie roztworu do wstrzykiwań w dawce 250 j.m./ml (Igantet; producent Instituto Grifols), który podajemy domięśniowo w inną część ciała niż zastosowane szczepienie. Dawka powinna zostać podwojona do 500 j.m. w przypadku:

• rany powikłanej – głęboka, zanieczyszczona, z uszkodzonymi tkankami
• u osób z nadwagą
• gdy od urazu upłynęły ponad 24 godziny.

Z doświadczeń z izby przyjęć zakaźnej wynika, że w przypadku wielu trafiających tu pacjentów po zranieniu lub pogryzieniu, którzy wcześniej zostali zaopatrzeni przez lekarzy chirurgów, lekarzy na szpitalnym oddziale ratunkowym lub lekarzy rodzinnych, w profilaktyce poekspozycyjnej przeciwtężcowej w ogóle nie uwzględniono konieczności zastosowania profilaktyki biernej (immunoglobuliny). Jest to traktowane jako błąd i bardzo często immunoglobulina jest podawana dopiero w izbie zakaźnej.

Tabela 3. Postępowanie profilaktyczne przeciw tężcowi według Centers for Disease Control and Prevention

Centers for Disease Control and Prevention zaleca nieco prostsze schematy profilaktyki poekspozycyjnej przeciwtężcowej (tab. 3). Trzeba też pamiętać, że przebycie tężca nie chroni przed ponownym zachorowaniem.

Podsumowanie

Tężec pozostaje chorobą obecną w skali globalnej mimo wprowadzenia w wielu krajach powszechnych szczepień. Powikłania tężca mogą zagrażać życiu pacjenta, dlatego wymagana jest zarówno terapia immunoglobuliną swoistą, jak i leczenie wspomagające, w tym intensywna terapia. Dostępność wysoce immunogennej szczepionki oraz skutecznej i bezpiecznej immunoglobuliny pozwala na uniknięcie choroby również po ekspozycji na zarodniki tężca. Kluczowe znaczenie ma właściwa kwalifikacja do odpowiedniego postępowania. Czynnikami decydującymi są historia szczepień przeciwko tężcowi, stan immunologiczny pacjenta oraz charakter rany.