• skurcz mięśni oddechowych prowadzący do zaburzeń oddychania
• nadciśnienie tętnicze
• krwiaki międzymięśniowe
• zaburzenia rytmu serca
• złamania kości długich/kręgosłupa
• zakażenia wewnątrzszpitalne (odcewnikowe, sepsa, zapalenie płuc)
• odleżyny
• aspiracyjne zapalenie płuc
• zator płucny
• zgon (średnio 11% przypadków).

Diagnostyka

Rozpoznanie opiera się wyłącznie na podstawie obrazu klinicznego oraz wywiadu (istotne znaczenie ma uraz predysponujący do rozwoju tężca oraz niepewna historia szczepień przeciw tężcowi lub niezaszczepienie w przeszłości). Nie zlecamy badań serologicznych, genetycznych czy posiewów lub hodowli.

W diagnostyce różnicowej występujących objawów bierzemy pod uwagę:

• dystonie polekowe (np. po pochodnych fenotiazyny)
• złośliwy zespół neuroleptyczny (np. po haloperydolu)
• szczękościsk wywołany zapaleniem lub ropniami w zakresie jamy ustnej i gardła
• zapalenie stawu skroniowo-żuchwowego
• zatrucie strychniną
• zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
• tężyczkę.

Leczenie

Leczenie i opiekę nad pacjentem należy prowadzić na oddziałach intensywnego nadzoru lub oddziałach intensywnej terapii. Terapia powinna obejmować kilka aspektów:

• zahamowanie produkcji toksyny
• neutralizację krążącej toksyny
• utrzymanie drożności dróg oddechowych
• kontrolę skurczów mięśniowych
• leczenie wspomagające.

Immunoglobulinę przeciwtężcową podaje się w dawce 3000-6000 j.m. jednorazowo (antytoksyna blokuje wolną toksynę niezwiązaną z receptorami).

Istotną rolę w eradykacji sporów odgrywa opracowanie chirurgiczne rany (jeśli tego wymaga) z usunięciem tkanek martwiczych, również w celu przywrócenia prawidłowego ukrwienia.

Antybiotykoterapia ma znaczenie pomocnicze. Jest zalecana mimo danych, że jej skuteczność odgrywa dużo mniejszą rolę niż immunoprofilaktyka. Zaleca się zastosowanie metronidazolu (dożylnie 500 mg co 6 lub 8 h) i penicyliny G (2-4 mln jednostek co 4-6 h dożylnie). Jeśli podejrzewamy etiologię mieszaną, zaleca się cefalosporyny I, II i III generacji: cefazolinę (1-2 g co 8 h dożylnie), cefuroksym (2 g co 6 godzin dożylnie), ceftriakson (1-2 g co 24 h dożylnie). Alternatywnie możemy zastosować: doksycyklinę, klindamycynę oraz wankomycynę.

Kontrola skurczów mięśniowych również stanowi niezwykle istotny aspekt terapii tężca. Jak już wspomniano, pacjent powinien przebywać w cichym, przyciemnionym miejscu, by zredukować bodźce mogące te skurcze wywoływać. Uogólnione skurcze mięśniowe mogą doprowadzić do niewydolności oddechowej, złamań, aspiracji treści pokarmowej oraz wyczerpania pacjenta. Leki stosowane w celu zmniejszenia napięcia mięśniowego to:

• benzodiazepiny (np. diazepam w dawce 10-30 mg co 1-4 h lub midazolam we wlewie dożylnym)
• propofol (niekiedy)
• leki zwiotczające: pankuronium, wekuronium (u pacjentów wentylowanych mechanicznie).

Leczenie wspomagające jest niezwykle istotne z uwagi na często przedłużoną hospitalizację na oddziałach intensywnego nadzoru i obejmuje:

• wczesne wspomaganie żywienia związane ze wzmożonym zapotrzebowaniem kalorycznym pacjenta ze skurczami mięśni; preferowane jest żywienie dojelitowe
• po pierwotnej intubacji dotchawiczej tracheostomię, by uniknąć zwężenia tchawicy
• profilaktykę przeciwzakrzepową
• fizykoterapię w celu zapobieżenia przykurczom, odleżynom, zanikom mięśniowym
• profilaktykę owrzodzeń stresowych i krwawień z przewodu pokarmowego za pomocą inhibitorów pompy protonowej lub surfaktantu
• hamowanie nadaktywności układu sympatykomimetycznego (siarczan magnezu, labetatol lub morfina).

Szczepienia ochronne przeciw tężcowi

Szczepionki przeciwtężcowe należą do szczepionek zabitych (inaktywowanych). Zawierają toksoid tężcowy (anatoksynę), który powstaje z toksyny tężcowej hodowlanych bakterii C. tetani. Toksyna pozbawiona jest zjadliwości w czasie procesu inaktywacji formaldehydem lub pod wpływem wysokiej temperatury, ma jednak właściwości antygenowe wywołujące odpowiedź immunologiczną. Szczepionka oczywiście powinna być przewożona oraz przechowywana w chłodziarce z zachowaniem łańcucha chłodniczego w temperaturze od 2 do 8°C.

W Polsce szczepienia przeciw tężcowi stosowane są od 1961 r.; aktualnie są one obowiązkowe dla dzieci i młodzieży do 19 r.ż. Zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych na rok 2020 szczepienie podstawowe składa się z 4 dawek szczepienia przeciw tężcowi, błonicy i krztuścowi (z możliwością szczepienia preparatami wysoko skojarzonymi DTaP-IPV-Hib lub DTaP-IPv-HiB-HBV – szczepionki skojarzone przeciw błonicy, tężcowi, krztuścowi, polio, Haemophilus influenzae, wirusowi zapalenia wątroby typu B [HBV – hepatitis B virus], które są dodatkowo płatne; nieomawiane w tej monografii). Cztery dawki szczepienia podstawowego są realizowane w 2, 4, 5-6 oraz 16-18 m.ż. Kolejne trzy dawki przypominające kolejno w 6, 14 i 19 r.ż. (wówczas tylko szczepienie przeciw tężcowi i błonicy jako szczepienie obowiązkowe jest bezpłatne, niemniej w ramach szczepień zalecanych należy rozważyć szczepionkę skojarzoną z krztuścem DdTaP).

Osobom dorosłym (prawidłowo zaszczepionym w dzieciństwie, z udokumentowaną historią szczepień) zaleca się dawki przypominające, tzw. booster, co 10 lat lub szczepienie podstawowe (3 dawki) w schemacie 0, 1, 6-12 miesięcy w przypadku nieszczepienia w przeszłości lub nieposiadania dokumentacji realizacji szczepień. Dawki przypominające zaleca się, ponieważ immunizacja nie zapewnia trwałej odporności przeciw tężcowi. Wartość stężenia przeciwciał przeciw tężcowi wynosząca 0,10 j.m./ml oznaczona testem immunoenzymatycznym (ELISA – enzyme-linked immunosorbent assay) jest przyjęta jako najniższy poziom zapewniający skuteczną ochronę przed zachorowaniem na tężec.

Przerwanie zalecanego harmonogramu lub opóźnienie kolejnych dawek nie zmniejsza skuteczności szczepienia, jeśli schemat szczepień jest ostatecznie zakończony. Nie ma potrzeby ponownego rozpoczynania szczepienia według zalecanego schematu bez względu na czas, jaki upłynął między podaniem kolejnych dawek.